"폭행"치료제. 프레드니솔론의 부작용. 자가 면역 질환에 대한 펄스 요법의 사용

펄스 요법- 꽤 새롭긴 하지만 효과적인 방법며칠에 걸쳐 다량의 특수 약물을 사용하는 것을 기반으로하는 치료입니다.

코르티코스테로이드를 이용한 펄스 요법

매우 자주 펄스 요법이 사용되어 악화를 멈추고 질병의 발병을 효과적으로 줄일 수 있습니다. 코르티코스테로이드 약물을 정맥 투여하면 강력한 항부종성, 항염증성 및 막 안정화 효과가 나타납니다.

메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법은 큰 합병증을 일으키지 않으며 체내에서 더 빨리 대사됩니다.

프레드니솔론을 이용한 펄스 요법은 다른 주입 요법에 비해 상당히 효과적이고 저렴한 치료법이라고 말할 수 있습니다. 부신 피질은 코르티손 호르몬을 분비하며, 프레드니솔론은 인공적으로 합성된 대체 호르몬입니다.

Medipred는 펄스 치료 중 부하 용량에 사용되는 효과적인 약입니다. 약물의 작용으로 호중구와 단핵구가 억제됩니다. Medipred의 사용은 Prednisolone보다 훨씬 효과적이지만 매우 비싼 치료법입니다.

펄스치료는 어떻게 이루어지나요?

고전 펄스 요법의 본질은 다음과 같습니다.

  1. 다량의 정맥 주입.
  2. 이 약은 3일간 1일 1회 투여한다.
  3. 주입 과정 자체는 30-40분이 소요됩니다.

지난 30년 동안 자가면역 질환에 대한 펄스 요법의 사용은 문헌에서 널리 다루어졌지만 치료 전문 의사의 압도적인 수는 펄스 요법을 활용하지 않았을 뿐만 아니라 의료 행위이러한 효과적인 치료 방법을 알고 있지만 치료 방법, 적응증, 면역 자가 공격을 신속하게 억제할 수 있는 치료 가능성에 대해 잘 알지 못하며, 표준 틀을 벗어나는 "위험한" 치료에 대해 책임을 지지 않는 경우가 많습니다.

우크라이나 내무부 중앙임상병원의 진료소는 우크라이나 내 다양한 ​​지역과 해외의 환자들을 수용하고 있어 다음과 같은 사항을 관찰하고 치료할 수 있었습니다. 지난 십 년매우 드물고 심각한 질병예를 들어, 성인 스틸병, 결절성 다발동맥염, 비정형 경과를 갖는 다발근염, 패혈성 심내막염, 중증의 복잡한 형태의 심근염, 높은 공정활성을 갖는 류마티스성 다발관절염, 신증후군을 동반한 사구체신염, 굿파스쳐 증후군 등이 있습니다.

일부 질병의 진단은 대부분의 환자가 2-3개월 이상의 상당히 긴 질병 병력을 갖고 있음에도 불구하고 우리 클리닉에서 처음으로 많은 경우에 명확화되거나 확립되었습니다.

자세한 진단 내용을 다루지 않고 자가면역 과정에 대한 성공적인 펄스 치료의 몇 가지 예를 제시하겠습니다.

사례 1.우즈베키스탄 나보이에 거주하는 30세 환자 A는 전신의 심한 부종, 이뇨감소, 약간의 호흡곤란을 주소로 2003년 7월 22일 치료클리닉에 입원하였다. 신체 활동. 안에 지난 날들입원 전 체온은 38도까지 오르고 기침도 나타났다. 기록에 따르면 같은 해 2월 환자는 급성 호흡기 바이러스 감염을 앓고 4월 파나리티움 수술을 받은 것으로 알려졌다. 무지왼쪽 다리. 복재 정맥의 급성 혈전 정맥염으로 인해 수술이 복잡해졌습니다. 한 달 후인 5월에 그녀는 하지에 부종이 나타나기 시작했고 나보이와 타슈켄트의 진료소에서 검사를 받았습니다. 그러나 이뇨제 치료는 효과가 없었고 붓기가 증가했습니다. 환자는 소변 검사를 받은 적이 없다는 점에 유의해야 합니다.

객관적인 검사 : 키 - 165cm, 체중 - 85kg, 맥박 - 분당 90, 혈압 - 110/70mmHg. Anasarca, 복수, 흉수, 심낭수종. 실험실 검사 후 완전 신증후군이 밝혀졌습니다. 일일 단백뇨 - 18-20g, 소변 침전물 부족 - 단일 백혈구, 원주; 총 혈액 단백질 - 36 g/l, A/G 비율 - 0.3, 콜레스테롤 - 8.7 mmol/l; 중등도 빈혈, ESR이 크게 증가했습니다(시간당 48mm), 면역글로불린 G, CRP, 피브리노겐 수치가 증가했습니다. 임상 및 방사선학적 검사에서 우측 하엽 폐렴이 발견되었습니다.

급성 사구체신염, 신증후군, 장기간의 경과 등 상당히 짧은 병력(2-3개월?)을 고려하여 진단이 내려졌습니다. 합병증: 아나사르카, 심낭수종, 우하엽 폐렴. 치료는 광범위한 항생제, 이뇨제(베로쉬피론, 푸로세미드), 알부민 정맥 주입, 레포르탄, 프락시파린 0.6을 근육 내 투여하여 일주일 동안 시작되었습니다. 체온이 내려간 후 항생제를 중단하고 2~2.5ℓ/일의 이뇨가 이루어졌으며 부기가 크게 감소하였다. 환자의 어린 나이와 지속적으로 높은 단백뇨를 고려하여 메틸프레드니솔론 80mg과 사이클로포스파미드(1000mg 정맥 주사, 월 1회 주입)를 이용한 펄스 요법의 병용으로 병원성 치료를 시작했습니다. 환자는 2003년 8월 7일 첫 번째 주입 세션을 잘 견뎌냈고 그 후 methylprednisolone의 용량을 절반으로 줄였습니다. 환자는 2003년 8월 12일 퇴원하여 외래 치료를 계속했습니다. 메틸프레드니솔론 - 하루 40mg, 시클로포스파미드는 2003년 9월 8일에 다시 투여되었습니다. 한 달 후 신증후군이 안정화되었고 단백뇨가 6으로 감소했습니다. -8 g/일, 충치 병변이 사라지고, 말초 부종이 크게 감소했습니다. 2003년 9월 15일 치료교정을 위해 다시 입원하였다. 이뇨제와 프레드니솔론 외에도 신증후군의 특징인 과응고의 실험실 징후로 인해 근육내 설로덱시드가 추가되었습니다. 5일 후 주사 부위에 혈종이 발생하여 주치의가 sulodexide를 중단했습니다. 2003년 9월 23일, 환자는 다시 폐병리 증상을 보이기 시작했습니다. 기침, 최대 38.5°C의 발열, 엑스레이를 통해 오른쪽 폐에 침윤이 나타났습니다. 2003년 9월 24일 세프트리악손(ceftriaxone)이 처방되었고 일주일 간의 치료 후에 환자의 상태는 호전되었고 체온은 정상으로 돌아왔으며 기침도 사라졌습니다. 2003년 10월 6일에 추가 용량의 사이클로포스파미드가 정맥 내로 투여되었습니다. 환자의 상태는 양호하였음에도 불구하고 우폐의 신체적 변화는 지속되었고, X선 조영으로도 침윤성 변화는 감소되지 않았다. 컨설턴트 산부인과 의사는 면역억제 요법으로 인한 특정 폐 병변을 의심했고 스트렙토마이신, 리팜피신 및 플루오로퀴놀론 요법을 처방했습니다. 2003년 10월 12일에 환자가 발병했습니다. 날카로운 통증가슴에는 호흡 곤란, 허탈, 폐색전증이 진단되었고 환자는 중환자 실로 옮겨져 항응고제 치료가 시작되었습니다. 헤파린과 프락시파린, 스테로이드를 비경구 투여하고 딜티아젬을 추가로 처방했습니다. 폐에 대한 X- 레이 검사는 환자가 분당 24-30, 저산소 혈증, 빈맥, 심박수-분당 100-110의 지속적인 호흡 곤란을 계속 겪었지만 질병에 대한 명확한 그림을 제공하지 못했습니다. 2003년 10월 20일 키예프 시립 임상 병원에서 도플러 심전도 검사를 실시했으며 폐동맥 압력은 100mmHg였으며 오른쪽 총장골 정맥에서 치밀한 혈전이 발견되었습니다. 2003년 10월 22일, 울트라비스트를 사용하여 혈관 조영과 함께 폐의 컴퓨터 단층촬영을 수행했습니다. 왼쪽 폐의 S9, S10 무기폐, 왼쪽 폐의 S3, S6, S9, S10과 오른쪽 폐의 S3, S4, S6, S9, S10의 염증성 침윤이 확인되었으며, 흉막염 현상은 오른쪽이 더 많았으며, ~ 아니다 많은 수의오른쪽 부비동에 삼출. 폐동맥의 왼쪽 가지에서 혈전이 발견되어 내강을 거의 완전히 차단하고 상엽 동맥과 폐동맥의 하엽 가지로 15mm 확산되어 분절 동맥 S9 및 S10을 완전히 차단했습니다.

환자에게 외과적 개입이 제안되었습니다. 2003년 10월 29일 경흉부 접근법을 사용하여 혈전제거술을 시행했으며 수술 후 합병증은 없었으며 폐동맥의 압력은 30mmHg로 감소했습니다. 수술실에서 퇴원한 후 환자는 단백뇨를 1일 1~2g 이내로 유지하였고 methylprednisolone의 용량은 20mg으로 감량하였다. 환자는 가족적인 이유로 나보이로 가야 했습니다. 추가 치료는 거주지에서 외래 환자를 대상으로 수행되었습니다. 주치의는 치료를 조정하기 위해 매달 전화를 했습니다. 시클로포스파미드 1000 mg의 정맥 투여는 한 달에 한 번 수행되었으며 총 8회 주입되었습니다. 메틸프레드니솔론의 복용량은 2004년 5월까지 단계적으로 천천히 감소되었습니다. 2004년 여름까지 단백뇨는 해결되었습니다. 환자는 Bayram-Ali에서 3개월을 보내도록 권장되었습니다. 현재까지 단백뇨는 관찰되지 않았고, 폐고혈압 증상도 없어 환자는 장애군에서 제외됐다.

이 사례를 회고적으로 살펴보면 환자 관리에 있어 여러 가지 단점을 지적할 수 있습니다. 과응고의 배경에 대한 항응고제의 철수와 장골 정맥의 숨겨진 정맥혈전증의 존재로 인해 오른쪽 폐동맥의 작은 가지가 색전술을 유발했습니다. 이후 진부한 병원 폐렴으로 여겨졌던 혈전경색성 폐렴이 발병하면서 특정 과정이 의심됐다. 이후 발생한 대규모 폐색전증은 환자의 쇼크 상태와 진단시설 부족으로 진단이 어려웠다(CT 혈관조영술은 제한된 수의 의료기관 전문의에게만 가능). 또한 환자의 외국 시민권으로 인해 재정적 어려움이 발생했습니다. 그럼에도 불구하고 이 예사구체신염의 신변종과 그 합병증(과거에는 이 범주의 환자에게 종종 사망을 초래했던 감염성 및 혈전색전성)에 대한 현대적인 치료 가능성을 보여줍니다.

사례 2.환자Z(23세, 군인)는 2004년 9월 15일 고열로 치료과에 입원하였고 2주간 관찰되었다. 이 질병은 급성 호흡기 바이러스 감염으로 데뷔하여 환자는 집에서 해열제, 항생제로 치료를 받았지만 상태는 호전되지 않았습니다. 그는 발열, 39°C까지의 온도 상승, 큰 관절과 근육의 통증, 약물 알레르기로 간주되는 주기적인 피부 발진, 심각한 허약함을 호소했습니다.

객관적인 검사: 환자는 운동선수, 운동선수, 키 190cm, 체중 90kg, 체온 39°C, 피부충혈, 관절은 변하지 않으며 근육과 관절의 촉진은 통증이 없으며 맥박은 분당 110, 리듬, 혈압은 115/80 mm Hg입니다. 심장음은 리드미컬하고 심잡음은 없습니다. 폐 위에는 수포성 호흡이 있고 복부 기관에는 병리가 없습니다. 혈액 검사: 백혈구 증가증 - 25 × 10 9 /l, 밴드 이동, 호산구 - 8%, ESR - 40mm/시간; 병리가 없는 소변 검사, 병리가 없는 생화학적 혈액 검사. 복부 장기의 초음파 검사와 심초음파 검사에서는 병리가 발견되지 않았습니다. 환자의 혈액은 불임과 혈액 배양을 위해 채취되었습니다.

진단은 패혈증, 대규모 항균 및 해독요법을 시작하였고, 3일 후 치료효과가 없어 세팔로스포린계 항생제를 티엔계로 변경하였으나 환자의 상태는 호전되지 않고 백혈구 증가증이 35×10 9/ l, 얼굴 피부에 숨가쁨과 작은 반점 발진이 나타났습니다. 입원 5일차 항생제 치료 중에도 이 질병이 비감염성 기원을 가지고 있다고 제시하고, 항생제를 폐지하여 치료 전술을 완전히 바꾸자고 제안했습니다.

사고의 고정관념과 부족함으로 항상 어려운 감염과정을 배제한다면 특징전신 질환인 경우, 이 환자의 진단은 성인 스틸병의 기준에 분명히 들어맞습니다: 주요 - 1주일 이상 39°C 발열, 관절통, 황반 발진, 과립구 백혈구 증가증. 사소한 기준으로는 인두염이 모호하게 표현되었습니다. 치료 시작 7일, 티남 사용 4일 후 혈액배양 음성으로 판정되어 항생제를 중단하고 methylprednisolone(250 mg 정맥주사, 3일 연속)을 이용한 미니 펄스 요법을 처방하였다. 환자의 상태가 크게 개선되었습니다. 온도가 급격히 떨어지고 근육통과 관절통이 사라지고 백혈구 증가증과 ESR 수준이 감소하기 시작했습니다.

그 후 환자는 체중을 고려하여 90mg 인 1mg / kg의 억제 용량으로 메틸 프레드니솔론을 처방 받았으며 일주일 후 메토트렉세이트를 사용한 기본 치료 (주당 15mg)가 시작되었습니다. 환자는 한 달 뒤 완전 관해 상태로 퇴원했다. 그 후 점진적인 스테로이드 철수를 배경으로 외래 치료 4 개월 후 환자는 쿠싱 노이드 증상의 부작용으로 인해 프레드니솔론 복용을 갑자기 중단하고 메토트렉세이트 복용도 중단했습니다. 그 후 다음 진료소 방문 시 질병의 재발이 나타났는데, 이는 38°C로 발열이 다시 발생하고 백혈구 증가증이 증가하는 것으로 나타났습니다. 환자는 지시사항을 엄격히 따르도록 엄격히 지시받았으며 중단된 용량(1일 32mg의 메틸프레드니솔론 및 1주당 15mg의 메토트렉세이트) 수준에서 치료를 계속했습니다. 이후 7개월 동안 재발은 관찰되지 않았습니다. 2005년 9월 - 후속 방문: 환자의 상태는 양호했고, 일하고 있었고, 훈련을 재개했으며, 혈액 검사는 정상이었고, 메틸프레드니솔론 복용량은 하루 4mg이었고, 메토트렉세이트를 2개월 동안 주당 15mg씩 계속 복용했습니다. 그런 다음 복용량을 주당 10-5mg으로 연속적으로 줄이고 6개월 후에 메토트렉세이트를 중단했습니다. 현재까지 관해가 유지되고 있습니다.

사례 3. 45세의 환자 N은 2005년 6월 9일 심장과에 입원하여 진단 및 치료를 명확히 하기 위해 드네프로페트로우스크 내무부 병원으로 파견되었습니다. 이 질병은 2005년 3월에 시작되어 무릎 및 팔꿈치 관절의 급성 관절염, 고열, ESR 증가, 급성기 지수, 나중에 다발성 관절통 및 다발성 관절염이 지속되어 기형 없이 NSAID로 효과 없이 치료되었습니다. Dnepropetrovsk 지역 병원의 류마티스학과에서는 강직성 척추염, III기 활동, 패혈증 변종, NFS I기라는 진단이 내려졌습니다. 프레드니솔론은 하루 40mg, 설파살라진은 하루 3g으로 처방되었습니다. 한 달 후, 이 약을 복용하는 동안 환자의 상태는 계속 악화되고 고열은 38.5 ° C까지 유지되었으며 환자는 체중이 감소했으며 입원시 몸통과 사지 피부에 다형 홍반이 발견되었으며 높은 수준의 급성기가 발생했습니다. 지표가 남아 있고 체온이 39.5 ° C로 증가했습니다. 동시에 천장 염 증상이나 척추 관절 손상 징후가 관찰되지 않았으며 환자는 모든 기능 테스트를 완전히 수행했습니다. 잘못된 진단을 확립하는 기초-강직성 척추염은 아마도 목의 통증이었습니다.

우리는 성인 스틸병으로 진단했고, 이전에 프레드니솔론 40mg과 설파살라진을 사용한 장기간 치료의 효과가 없음을 고려하여 격일로 압도적인 용량의 메틸프레드니솔론 500mg과 시클로포스파미드 1000mg을 정맥 주사하도록 처방했습니다. . 2회 치료 후 환자의 체온은 정상 수준으로 떨어졌고, 다발성 관절염과 관절통, 피부발진 등의 증상도 사라졌다. 급성기 지표가 감소하기 시작했습니다. 3일 동안 관찰하고 메틸프레드니솔론 60mg을 복용한 후 더 이상의 펄스 치료 세션을 실시하지 않기로 결정했으며 기본 치료법으로 메토트렉세이트(15mg/일, 주 1회)를 처방했습니다. 환자는 2005년 7월 15일 만족스러운 상태로 퇴원했고, 혈액 검사는 정상으로 돌아왔습니다. ESR, 급성기 지표, 메티프레드 용량의 점진적 감소 및 메토트렉세이트의 지속적인 사용이 권장되었으며, 4개월 후 추적 조사가 이루어졌습니다.

이 경우 증상(목의 근육통 및 "뻣뻣함")에 대한 잘못된 해석으로 인해 잘못된 진단(강직성 척추염, III기 활동)이 발생했습니다. 그러나 강직성 척추염의 경우 그러한 고열은 관찰되지 않으며 과정의 패혈증 변형은 훨씬 적으며 동시에 그러한 활성 과정에 대한 치료는 분명히 부적절했습니다.

이러한 예는 펄스 요법(매일, 격일, 2일마다, 한 달에 한 번 시클로포스파미드 투여, 코르티코스테로이드와 세포증식억제제의 병용 또는 코르티코스테로이드 또는 세포증식억제제 단독 투여)을 수행하는 방법을 선택할 때 다음의 활성을 보여줍니다. 활동 단계, 환자의 상태, 면역학적 활동에 대한 실험실 지표, 의사의 직관 및 경험 등 과정과 기간이 중요합니다. 용량, 조합, 투여 빈도 선택에 대한 표준 접근법은 있을 수 없습니다. 최대한 빠른 시일 내에 기본치료와 빠른 연계가 가능한 맥박치료를 처방하는 것이 좋습니다. 초기 날짜질병이 시작된 이후부터, 특히 다음과 같은 경우에는 더욱 그렇습니다. 높은 학위활동, 다증후군(전신성) 질환. 체온 정상화, 빈맥 감소, 호흡 곤란, 피부 혈관염 현상, 관절염, 뇌염 등 면역 염증의 급성 징후가 억제될 때까지 수행해야 합니다. 일반적으로 2~4회 세션이면 충분하며, 사이클로포스파마이드를 매달 1회 투여하면 사구체신염의 신증 버전에 대해 최소 6~8회 더 자주 실행됩니다.


서지

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펄스 요법은 치료 효과를 높이고 부작용을 줄이기 위해 단기간에 많은 양의 약물을 복용하는 것을 포함합니다. 이 방법은 의료 행위에서 중요한 상태를 치료하기 위해 널리 보급되었습니다. 신장 이식 거부반응을 예방하기 위해 처음 사용되었습니다. 그 후, 그러한 치료법은 루푸스, 류마티스 관절염과 같은 다른 여러 질병을 치료하는 데 사용되었지만 주로 치료 방법보다는 생명을 위협하는 상황에 대처하는 데 사용되었습니다.

펄스 요법은 Methylprednisolone으로 시작되었습니다. 처음에는 1g의 복용량을 사용했는데, 신장이식을 받은 환자에게 이 방법을 사용하면 이식거부증후군을 제거해 사망을 막는 데 도움이 됐다. 중단 없이 1개월 동안 이러한 치료법을 계속 사용하면 긍정적인 역동성과 삶의 질이 향상되었습니다.

이제 거의 모든 자가면역 질환과 일부 기타 질병을 치료하고, 이식을 돕고, 일상적인 코르티코스테로이드 치료와 관련된 부작용을 예방하는 것이 가능하다는 것이 입증되었습니다. 최적의 결과를 얻으려면 권장되는 요법을 자세히 따르는 것이 중요합니다. 타협은 허용되지 않습니다. 수정 및 사용 모드가 있습니다. 펄스 요법에서 가장 흔히 사용되는 코르티코스테로이드는 메틸프레드니솔론과 덱사메타손입니다.

메틸프레드니솔론은 하이드로코르티손에 비해 나트륨 및 수분 보유 경향이 낮은 강력한 항염증제입니다. 생물학적 반감기는 12~36시간이며 잠재적 효과는 프레드니솔론에 비해 1.25배 더 높습니다.

덱사메타손은 불소화되어 오래 지속되는 글루코코르티코이드입니다. 반감기는 36~72시간으로 프레드니솔론보다 6.7배 더 강력합니다. 혈액 속의 칼슘과 마그네슘에 약간의 영향을 미치고 체액과 나트륨을 거의 제거하지 않습니다.

이전에는 주입 시간이 10~20분이었습니다. 이제 코르티코스테로이드의 용량을 5% 포도당 용액 150~200ml에 녹여 30~60분에 걸쳐 투여합니다. 코르티코스테로이드의 장점:

  1. 더 오래 지속되는 효과가 관찰됩니다.
  2. 1회 코스 후 3주가 지나면 경구 요법보다 개선이 더 빨리 나타납니다.
  3. 시상하부-뇌하수체 시스템에 대한 억제 효과는 관찰되지 않았습니다.

행동의 메커니즘

글루코코르티코이드는 면역억제, 항염증, 항알레르기 효과가 있습니다. 코르티코스테로이드 치료의 효과는 면역 세포의 활성화를 차단하고 전염증성 사이토카인의 생성을 감소시키는 것입니다. 이는 면역 복합체의 수를 감소시키고 자가항체의 형성을 감소시킵니다.

펄스 요법은 환자가 혈액 검사, 혈액 전해질, 신장 및 간 검사 등의 검사를 받은 후 처방됩니다. 일반 분석소변, 엑스레이 가슴, ECG 및 임신 테스트(여성들을위한). 혈당, 혈청 전해질, 소변검사, 체중, 혈압은 기준 시점과 환자 방문 중에 확인해야 합니다.

심박수, 호흡수, 혈압은 15~30분마다 기록해야 합니다. 부정맥이 의심되는 경우 투여를 중단한다. 심전도에 변화가 있거나 혈액 내 나트륨, 칼륨, 칼슘 및 마그네슘 수치가 감소하거나 신체에 다른 장애가 있는 경우 이 모든 것이 교정될 때까지 펄스 요법을 수행하지 않습니다. 환자의 감염 유무나 악화 여부를 주의 깊게 평가해야 합니다. 혈당과 전해질 수치는 격일로 평가됩니다. 펄스 요법에 대한 금기 사항은 다음과 같습니다.

  1. 전신 감염, 패혈증, 조절되지 않는 고혈압, 골다공증, 쿠싱증후군 및 감도 증가마약에.
  2. 임산부와 수유부에 대한 절대 금기 사항입니다.

이러한 유형의 치료법은 다음과 같은 경우에 가장 심각한 영향을 미칩니다.

  1. 프로모션 혈압주입 중 및 주입 후에 어린이의 고혈압 경향이 있습니다.
  2. 급격한 복통.
  3. 아나필락시스 쇼크.

부작용:

  • 행동 장애;
  • 기분 변화;
  • 과잉행동;
  • 정신병;
  • 방향 감각 상실;
  • 수면 장애;
  • 고혈당증;
  • 저칼륨혈증;
  • 숨겨진 감염 활성화;
  • 안면 홍조;
  • 설사;
  • 약점;
  • 일반화된 부기 및 체중 증가;
  • 관절과 근육의 통증;
  • 부정맥과 쇼크.

전신 혈관염 치료

펄스 요법 요법은 Dexamethasone과 Cyclophosphamide로 구성됩니다. 이러한 과정은 28일 간격으로 반복됩니다. IV 투여 사이에 환자는 시클로포스파미드만 경구 투여받습니다.

펄스치료 모드는 4단계로 진행됩니다. 처음 몇 달 동안 환자에게 임상 병변이 재발할 수 있으므로 경구용 코르티코스테로이드를 매일 추가로 투여합니다. 환자가 임상적으로 정상적인 상태라면 주기의 28일째에 시클로포스파미드와 함께 메틸프레드니솔론을 경구 투여합니다. 그 후, 환자는 9개월 동안 cyclophosphamide만을 경구 투여 받았습니다. 이 치료 후 환자는 10년 동안 모니터링됩니다.

전신 혈관염의 치료에는 관해 유도, 유지, 재발 치료의 3단계가 있습니다. 질병의 중증도와 정도에 따라 환자는 세 그룹으로 나뉩니다.

  1. 국소 병변이 있거나 질병이 시작된 환자.
  2. 일반화 된 질병과 장기 손상의 위협이 있습니다.
  3. 심각한 형태의 질병이 있습니다.

질병이 시작된 환자의 경우 관해를 유도하기 위해 스테로이드와 Cyclophosphamide 또는 Methotrexate 치료를 권장합니다. 그러나 메토트렉세이트를 사용하면 재발 빈도가 높아집니다. 따라서 Cyclophosphamide의 사용이 필요합니다.

전신형의 초기 치료에는 스테로이드와 시클로포스파미드가 포함되어야 합니다. 시클로포스파미드는 2~3주마다 정맥 주입하거나 매일 저용량 경구 치료로 투여할 수 있습니다. 경구 투여와 정맥 투여 사이에는 차이가 없으며 재발 위험도 없습니다. 경구 투여프레드니솔론은 하루 최대 60mg입니다. 시클로포스파미드의 처음 두 세션 전이나 도중에 정맥 스테로이드를 투여할 수 있습니다.

중증 신부전증이나 폐출혈 환자는 정맥 내 사이클로포스파마이드와 스테로이드를 투여하고 혈장분리반출술을 사용해야 합니다. 펄스 치료 3~6개월 후 관해가 발생하는 경우 Azathioprine 또는 Methotrexate를 사용한 유지 요법이 정당화됩니다. 환자는 24개월 동안 유지 치료를 계속해야 합니다.

질병이 완화된 후 언제든지 재발이 발생할 수 있습니다. 스테로이드 용량을 늘리거나 면역억제제 용량을 최적화하거나 이들의 복합적인 조합을 통해 치료를 조정해야 합니다. 주로 시클로포스파미드(Cyclophosphamide)와 같은 면역억제제를 사용하면 전신 혈관염의 예후가 크게 개선된다는 점에는 의심의 여지가 없습니다. 이러한 환자의 높은 재발 빈도와 독성 치료 효과의 지속 기간에 대한 통계는 알려져 있습니다.

올바른 접근법은 치료 시작 시 글루코코르티코이드를 더욱 집중적으로 투여하거나 지속적인 사이클로포스파미드의 용량을 줄이는 것입니다. 이를 통해 관해를 달성한 후 유지 단계에서 독성이 덜한 약물을 사용하게 됩니다.

장기 생존율이 낮은 질병에서 효능과 독성의 균형을 맞추는 다양한 시클로포스파미드 치료 요법이 많이 있습니다. 향후 연구에서는 근본적인 병원성 메커니즘을 방해하도록 설계된 제제의 사용을 고려해야 합니다. 장기적인 완화 또는 치료를 위해서는 대체 접근법도 고려해야 합니다.

전신 혈관염은 이질적인 질병 그룹으로, 주요 형태학적 특징은 혈관벽의 염증이며, 임상 증상의 범위는 영향을 받은 혈관의 유형, 크기, 위치 및 동반되는 염증 변화의 심각도에 따라 다릅니다.

대부분의 원발성 전신 혈관염의 원인은 알려져 있지 않습니다. 여러 가지 면역 및 비면역 병리학적 메커니즘이 동시에 발달에 참여합니다(P. A. Bacon, 1996; F. C. Breedveld & M. R. Daha, 1996). 큰 중요성어떤 경우에는 Th1형 면역 반응(IL-2, IF-γ)이 우세하고 염증성 사이토카인 생성이 증가하고 T 림프구가 침윤되는 것을 특징으로 하는 세포 면역 활성화에 기인합니다. 혈관벽의 대식세포 및 육아종의 형성. 혈관염의 발병기전에서 똑같이 중요한 연관성은 자가항체(호중구, 혈관 내피, 인지질의 세포질 구성 요소에 대한 항체) 생성과 한랭글로불린을 포함한 면역 복합체의 형성으로 나타나는 체액성 면역 장애와 관련이 있습니다. 혈관염의 발병기전에도 중요한 역할혈관 내피의 활성화, 항응고 활성을 갖는 표면 성분의 손실 및 응고 촉진 물질의 방출, 표면의 접착 분자 발현 증가, 내피 세포의 세포 사멸의 정상적인 메커니즘 파괴 및 백혈구와의 상호 작용을 담당합니다.

혈관염 치료에서 가장 유망한 방향은 etiotropic 치료법입니다. 그러나 이러한 질병에 대한 특정 병인성 약물의 처방은 주요 질병 형태의 병인에 관한 명확한 데이터가 부족하여 제한적이며, 그 결과 대부분의 경우 현재 매우 활동적인 병원성 치료법이 선호됩니다. E. L. Nasonov 등, 1998). 그 공격성은 혈관염의 형태학적인 형태가 아니라 혈관벽의 파괴적인 변화의 진행 속도, 내장염의 존재, 주로 신장 손상 및 면역 염증의 활동에 의해 결정됩니다 (J. S. Cameron, 1996).

현재 혈관염 치료에는 다양한 약물이 사용됩니다. 동시에 면역체계에 강력한 영향을 미치는 글루코코르티코스테로이드(GCS)도 주요 약물 중 하나입니다. 혈관염에서 면역조절 및 항염증 활성의 가능한 메커니즘은 아래에 제시되어 있습니다.

GCS는 혈관염 치료에 50년 이상 사용되어 온 것으로 알려져 있습니다. 따라서 P. S. Hench et al. 1949년 류마티스 관절염 치료를 위한 코르티손, A. H. Baggenstoss et al. (1950)은 결절성 다발동맥염에서의 사용에 대해 이야기했습니다.

GCS는 거의 모든 형태의 혈관염을 치료하는 데 널리 사용됩니다. 투여 방법에는 여러 가지가 있습니다: 단독 요법, 교대 투여, 이들 약물과 다른 약물의 병용 약그리고 높은 (대용량) GCS - 펄스 요법의 도입.

펄스 요법의 역사는 20세기 70년대로 거슬러 올라갑니다. 당시 환자에게 다량의 6-메틸프레드니솔론을 정맥 투여하여 신장 이식 후 거부 증후군을 억제할 수 있는 가능성에 대한 데이터가 나타났습니다. 치료에 대한 이러한 방법론적 접근 방식을 펄스 요법이라고 하며, 이는 일반적으로 3일 동안 하루에 한 번 다량의 GCS(약 1g)를 30-60분 이내에 신속하게 정맥 투여하는 것을 의미합니다.

류마티스 질환에 대한 펄스 요법에 대한 최초의 보고는 대개 1976년에 루푸스 신염에 이 치료법을 사용한 E. S. Cathcart et al.에 기인합니다. 그러나 1971년에 G. H. Neild와 H. A. Lee는 결절성 다발동맥염 환자의 치료를 위해 6-메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법 사용에 관한 보고서를 발표했습니다.

대부분 헤미석신산 나트륨 용액 형태의 6-메틸프레드니솔론이 펄스 요법에 사용됩니다. 약물의 약리학적 특성과 최소의 미네랄코르티코이드 활성으로 인해 이 치료 방법에서 약물을 선택하는 것으로 간주할 수 있습니다. 러시아에서는 오리온(핀란드)이 생산한 6-메틸프레드니솔론이 '메티프레드'로 알려져 있다.

전신 혈관염에 대한 펄스 요법의 적응증

현재 전신성 혈관염에서 질병 활성을 억제하려면 6-메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법의 조기 투여가 필요합니다. 이러한 질병에서 장점 중 하나는 환자를 유지 용량의 GCS로 더 신속하게 전환할 수 있다는 것입니다. 어떤 경우에는 6-메틸프레드니솔론을 사용한 반복 펄스 요법(한 달에 한 번)이 세포증식억제제 처방의 대안으로 사용됩니다.

전신 혈관염의 경우, 6-메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법은 특히 기관 및 조직의 비가역적인 허혈성 괴사성 변화(관해 유도 단계)가 발생하기 전, 혈관벽의 염증 변화 발생 초기 단계에 표시됩니다. 이 치료 방법은 혈관염 환자의 관리 2단계(관해 유지)에도 사용됩니다. 이 기간 동안 일반적으로 질병의 임상적 및 실험실적 완화를 달성하고 악화를 신속하게 중단하기 위한 조치가 취해집니다. 그리고 이러한 경우 전신 혈관염 환자 관리에서 펄스 요법의 역할은 과대평가되기 어렵습니다. 전신 혈관염에 대한 6-메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법에 대한 적응증이 제공됩니다.

전신 혈관염에 대한 펄스 요법의 기본 요법

전신 혈관염에 대해 6-메틸프레드니솔론을 사용하여 펄스 요법을 수행하는 방법에는 여러 가지가 있습니다(참조). 전신성 혈관염의 경우 "고전적" 방법과 펄스 치료법을 결합한 방법이 모두 사용됩니다.

"고전적인" 방법에 따르면, 이러한 질병에 대한 약물의 용량은 SLE에 일반적으로 사용되는 용량보다 약간 낮아야 합니다. 평균적으로 하루 환자 체중 1kg 당 10-15mg입니다. 6-메틸프레드니솔론은 0.9% 등장성 염화나트륨 용액 또는 5% 포도당 용액 100-250ml에 희석하여 매일 35-45분 동안 3일 동안 연속적으로 정맥 투여합니다. 더 천천히(60~90분) 또는 반대로 빠른(10~15분) 투여는 권장되지 않습니다. 이는 펄스 요법의 임상적 효과를 크게 감소시키거나 급성 심부전 발생을 비롯한 심각한 합병증을 유발할 수 있기 때문입니다. 일반적으로 IV에는 다른 약물이 추가되지 않습니다. 동시에, 질병 경과가 충분히 길고, 동맥 고혈압이 있고, 심근 손상이 있는 노인의 경우 해당 기간 동안 더 낮은 용량의 6-메틸프레드니솔론(5mg/kg/일)을 처방하는 것이 가능합니다. . 이 방법은 미니 펄스 요법으로 알려져 있습니다.

펄스 요법의 병용 사용과 "고전적인" 계획의 차이점은 첫날 또는 둘째 날 환자 체중의 10-15 mg/kg(최대 1000 mg)의 비율로 6-메틸프레드니솔론에 시클로포스파미드를 추가한다는 것입니다. . 시클로포스파미드는 식염수 또는 포도당에 녹인 메틸프레드와 함께 한 병에 희석하고 정맥 내 투여하며 35-45분에 걸쳐 점적합니다. 시클로포스파미드의 독성 영향을 줄이기 위해 환자에게는 다량의 수분이 처방됩니다.

혈관염에서 시클로포스파미드의 효과에 대한 병리적 근거는 이 약물이 6-메틸프레드니솔론과 달리 다음과 같은 사실입니다. 더 크게 Th1 유형보다 Th2 유형 면역 반응을 억제합니다 (E.L. Nasonov 및 A.A. Baranov, 1999). 사이클로포스파미드는 괴사성 혈관염 치료에 효과적이며 혈관 손상 매개 세포에 대한 효과로 인해 효과적입니다. 잠재적인 표적 세포는 다형핵 백혈구, 자연 살해 세포, 활성화된 세포 독성 CD8+ 세포 및 B 세포입니다. 시클로포스파미드는 또한 표면의 접착 분자에 대한 수용체를 감소시키고 사이토카인의 합성을 감소시킴으로써 혈관 내피에 영향을 미칠 수 있습니다(R. A. Luqmani et al., 1994).

현재 혈관염의 경우 6-메틸프레드니솔론을 사용한 펄스 요법의 "고전적인" 버전은 거의 사용되지 않으며 일반적으로 병용 요법이 선호됩니다(참조). 전신 괴사성 혈관염 환자의 경우, 고용량의 GCS 투여는 반드시 활성 세포독성 요법, 주로 시클로포스파미드와 병용되어야 한다는 점을 강조해야 합니다. 왜냐하면 그러한 병용 요법만이 실제로 질병의 예후를 개선할 수 있기 때문입니다. 동시에, 특히 6-메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법과 함께 시클로포스파미드의 간헐적인 정맥 투여를 사용하면 이에 대한 바람직하지 않은 영향의 위험이 크게 감소합니다. 의약품(R. A. Luqmani 외, 1996).

다카야수 동맥염 환자의 대부분이 경험하는 것으로 알려져 있습니다. 긍정적인 효과 GCS 단독요법으로 그러나 일부 환자는 스테로이드에 내성이 있습니다. 이러한 경우에는 원칙적으로 6-methylprednisolone과 cyclophosphamide를 사용한 복합 펄스 요법이 수행됩니다 (E. N. Semenkova, 1988; P. A. Bacon, 1996). 이 혈관염에 펄스 요법을 사용하면 면역 염증을 신속하게 억제할 수 있습니다(A. V. Pokrovsky et al., 1990; A. A. Baranov et al., 1996).

복합 펄스 요법은 폐쇄성 혈전혈관염, 특히 하지 또는 상지의 주요 동맥이 완전히 소멸되기 전에 질병이 빠르게 진행되는 경우에도 적용됩니다.

전신 혈관염에 대한 펄스 치료 기간에 대한 문제는 여전히 논의되고 있습니다. 보통 베게너 육아종증, 현미경적 다발혈관염, 결절다발동맥염, SLE, 류마티스 혈관염의 경우 중단 없이 9~24개월 동안 매달 시행한다(S.K. Solovyov, V.A. Nasonova, 1997; D.G.I. Scott & P.A. Bacon, 1984; R.A. Luqmani et al. , 1996). 안에 러시아 문학 Takayasu 동맥염에 대해 cyclophosphamide와 6-methylprednisolone을 이용한 펄스 요법을 사용한 첫 번째 경험은 A. V. Pokrovsky et al. (1990). 저자는 일반적으로 환자의 수술 전 준비를 위해 단일 과정의 펄스 요법을 처방했습니다. 그러나 우리 데이터에 따르면 이 질병의 경우 7-12개월 동안 한 달에 한 번씩 이러한 과정을 반복하는 것이 바람직합니다(A.A. Baranov et al., 1996). 우리는 또한 폐쇄성 혈전혈관염에 대해서도 6-9개월 동안 매월 6-메틸프레드니솔론과 시클로포스파미드를 사용하여 반복적인 펄스 치료 과정을 실시하는 것을 선호합니다(A. A. Baranov et al., 1996).

어떤 경우에는 프레드니솔론과 사이클로포스파미드의 투여가 혈장분리술 절차와 결합됩니다. 진행성 신장 손상 및 다발성 신경병증이 있는 경우 본태성 한랭글로불린성 혈관염 환자의 관리에 이 방법이 바람직하다고 여겨집니다(D. Geltner, 1988). 이는 또한 필수 기관의 기능 장애를 동반하는 전격성 혈관염에도 사용됩니다(C. M. Lockwood, 1996; C. Savage et al., 1997). Takayasu 동맥염에 대해서도 GCS와 저용량 혈장교환술을 병용한 치료를 실시합니다(T. Zhdanova et al., 1995).

현재, 세포독성 치료의 효과를 증가시키는 것으로 여겨지는 "펄스 동기화"라는 계획이 개발되었습니다(N. N. Euler et al., 1994). 이 방법의 핵심은 GCS 및 세포 독성 약물을 사용한 유지 요법을 4주 동안 취소하여 림프 세포의 증식과 "반동" 증후군의 발병을 자극하는 것입니다. 후자는 3주기의 집중 혈장분리반출술과 고용량의 시클로포스파미드로 치료됩니다. 이러한 치료를 통해 자가항체를 합성하는 세포의 병리학적 클론을 보다 효과적으로 제거할 수 있다고 가정됩니다.

S.K. Soloviev 및 V.A. Nasonova(1997)는 SLE 치료를 위해 체외 절차(혈장교환술 또는 혈액흡착)의 순차적 투여와 6-메틸프레드니솔론 및 시클로포스파미드의 부하 용량을 사용하여 동시 집중 요법을 사용하는 원리를 공식화했습니다. 소아과 의사는 급성 및 전격성 형태의 결절성 다발동맥염에 대해 유사한 계획을 사용합니다(G. A. Lyskina et al., 1994). 그러나 다른 형태의 혈관염에 대한 펄스 동기화는 아직 개발되지 않았습니다.

일반적으로 전신성 혈관염의 경우 6-메틸프레드니솔론을 사용한 펄스 요법은 다음과 같은 상황에서 처방됩니다.

  • 혈관염의 완화를 유도할 때;
  • 혈관염의 악화를 억제하고;
  • 유지 요법(질병이 완화되는 동안).

혈관염에 대한 펄스 요법의 특징

  • 괴사성 혈관염에 우선적으로 사용되며 타카야수 동맥염, 거대 세포 동맥염, 폐쇄성 혈전혈관염 등에 대해서는 덜 자주 사용됩니다.
  • 펄스 요법과 6-메틸프레드니솔론 및 세포 독성 물질(사이클로포스파미드)의 병용.
  • 어떤 경우에는 프레드니솔론, 메토트렉세이트, 모래 면역 등을 지속적으로 사용하는 6-메틸프레드니솔론 및 세포 증식 억제제를 사용한 펄스 요법 과정의 조합이 표시됩니다.
  • 6-메틸프레드니솔론 및 세포독성제를 이용한 펄스 요법과 혈장분리교환술 또는 정맥 내 면역글로불린 투여를 동기화합니다.

6-메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법의 부작용 및 합병증

우리의 경험을 바탕으로 50명 이상의 환자를 모니터링하여 얻은 데이터를 바탕으로 다양한 형태전신 혈관염, 6-메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법의 부작용은 일반적으로 빈맥, 안면 충혈, 수면 장애로 제한되며 어느 정도 표현되는 이러한 장애는 20-30%의 사례에서 관찰됩니다. 대부분은 약물 주입 중 또는 몇 시간 후에 나타나며 극히 드물게 두 번째 또는 세 번째 날에 나타납니다. 일반적으로 이러한 부작용은 저절로 사라지거나 진정제나 베타 차단제를 한 번 사용하면 사라집니다.

서맥과 저혈압은 훨씬 덜 자주(3~5%) 관찰되며, 이 역시 저절로 해결됩니다. 그러나 상태가 악화되면 즉시 강심제 치료를 시작하고, 심한 경우에는 덱사메타손(16~40mg 정맥주사)을 사용하는 것이 좋다.

문헌에는 SLE 환자에서 아나필락시스, 심실 부정맥과 같은 펄스 요법의 심각한 합병증이 발생한 사례가 포함되어 있습니다. 급사심근의 급성 대사 장애로 인해 발생합니다. 따라서 맥박 요법은 리듬 장애가 있는 허혈성 심장 질환, 심각한 심부전 및 조절되지 않는 동맥 고혈압에 권장되지 않습니다. 심근의 급성 전해질 장애가 발생할 위험을 줄이기 위해 펄스 요법과 Lasix 정맥 투여를 병용하는 것은 금지되어 있습니다.

위에서 언급한 바와 같이 노년층 및 노년층에서는 맥박요법을 신중하게 처방할 필요가 있으며, 이러한 치료방법에 적응증이 있는 경우에는 가능하면 약의 용량을 감량하는 것이 좋다(미니펄스요법).

결론

6-메틸프레드니솔론을 이용한 간헐 펄스 요법은 대부분의 조직학적 형태의 전신 혈관염을 치료하는 가장 효과적인 방법으로 간주되며, 그 효과는 주로 이러한 질병의 시기적절한 진단에 달려 있습니다. 전신성 혈관염에 대한 6-메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법은 혈관벽에 돌이킬 수 없는 변화가 발생하기 전인 질병의 초기 단계에 시작되어야 하며 내부 장기. 일반적으로 시클로포스파미드와 같은 세포독성 면역억제제와 병용하여 시행됩니다.

일반적으로 등장에도 불구하고 외국문학전신 혈관염에 대한 맥박 요법을 처방해야 할 필요성에 대한 문제를 논의하고 "맥박을 뛸 것인가 말 것인가?"라는 질문에 답하는 기사. 대답은 분명할 수 있습니다. "펄스"입니다.

N. P. Shilkina, A. A. Baranov
야로슬라블 주립 의학 아카데미

… 초고용량의 글루코코르티코스테로이드 호르몬을 정맥내 투여.

초고량, 쇼크 용량의 글루코코르티코스테로이드 호르몬 또는 펄스 요법의 정맥 투여는 패혈성 쇼크, 천식 지속, 드레슬러 증후군 발병에 따른 급성 심근 경색, 퀸케 부종, 뇌부종, 라이엘 증후군, 다발성 경화증 등 이식 거부 위기의 예방 및 완화를 위한 펄스 요법의 사용이 표준으로 간주됩니다. 거부 위기 환자에게 펄스 요법을 성공적으로 사용하는 것은 다음과 같습니다. 전선면역 장애는 자가면역 류마티스 질환 환자에게 펄스 요법을 사용하는 기초가 되었습니다.

병리생리학적 기초글루코코르티코이드를 고용량으로 사용하는 경우 면역 체계와 적극적으로 상호 작용하고 염증 반응을 억제하는 능력이 필요합니다. 펄스 요법의 가장 중요한 효과 중 하나는 호중구와 단핵구의 활동을 억제하고 일시적 재분배 림프구 감소증을 유발하는 능력입니다. B 림프구에 대한 펄스 요법의 억제 효과로 인해 면역글로불린 생산이 상당히 안정적으로 감소하고 이후 자가항체 및 CIC(순환 면역 복합체)의 형성이 감소합니다.

글루코코르티코이드 로딩 용량의 항염증 및 면역조절 효과는 주로 사이토카인 시스템에 대한 효과에 의해 결정됩니다. 펄스 요법은 항염증성 인터루킨-1, -6, -8(IL) 및 종양괴사인자(TNF)의 합성을 현저하게 억제하고 전사를 억제하며 IL-2 합성을 조절하는 유전자의 분해를 강화합니다. 수용체를 점유 중앙 장소면역 반응의 발달에서 연골 파괴 메커니즘에 관여하는 리포코르틴 및 메탈로프로테이나제의 합성에 대한 영향을 통해 글루코코르티코이드 펄스 요법의 항파괴 및 항염증 효과가 실현됩니다.

특정 시점까지 펄스 요법을 위한 복용량, 투여 방법 및 선택 약물에 대한 문제는 여전히 논란의 여지가 있었습니다. 80~90년대 수많은 연구에서. 로딩 용량의 정맥내 투여는 위에 나열된 항염증 및 면역억제 효과를 가지며 유사한 용량의 글루코코르티코이드 경구 투여보다 훨씬 더 효과적이라는 것이 설득력 있게 입증되었습니다.

현재까지 선택한 약물은 확실히 6-메틸프레드니솔론, 미네랄코르티코이드 활성이 최소화되고 강력한 항염증 및 면역조절 효과가 있습니다. 다른 글루코코르티코이드 약물과 달리 6-메틸프레드니솔론은 게놈 효과와 비게놈 효과가 균형을 이루고 있습니다.

혈액 내 메틸프레드니솔론의 농도는 투여된 약물의 용량에 비례하며 혈장 단백질과의 결합은 선형이며 77%는 알부민과 결합합니다. 메틸프레드니솔론의 작용 지속 시간은 주입 후 24~72시간이며, 24시간 후에는 약물의 99%가 제거되고, 림프구 기능에 미치는 영향으로 효과 지속 시간이 보장됩니다. 펄스 요법의 면역 억제 및 항염증 활성은 복용량에 따라 다르므로 메틸프레드니솔론 1000mg 이상을 정맥 투여하면 모든 글루코코르티코이드 수용체와의 상호 작용, 재부팅 및 발현이 발생하여 치료 효과가 증가합니다.

펄스 요법의 수단인 프레드니솔론은 methylpred(methylprednisolone)에 비해 임상 효과가 몇 배나 열등하고 뚜렷한 면역 조절 효과가 없으며 종종 체액 정체 및 동맥 고혈압과 같은 부정적인 미네랄 코르티코이드 효과를 유발합니다. 덱사메타손은 빠르고 뚜렷한 항알레르기 효과를 제공할 수 있습니다. 알레르기성 혈관염 및 중추신경계 병변이 있는 환자에게 투여하는 것이 적절할 수 있습니다. 신경계뇌부종이 동반됩니다.

"고전적인" 방법펄스요법은 메티프레드를 3일 연속으로 매일 정맥내 투여하는 것으로 환자 체중 1kg당 15~20mg(또는 체표면적 1m2당 1000mg)을 투여하는 것으로, 이는 약 1200mg에 해당한다. 프레드니솔론을 경구로 투여합니다. 이 약은 0.9% 등장성 염화나트륨 용액 또는 5% 포도당 용액 100~250ml에 희석하여 35~45분에 걸쳐 투여한다. 느린 투여는 주로 면역억제 효과의 감소로 인해 임상 효과를 크게 감소시킵니다. 10~15분 이내에 빠르게 투여하면 급성 심부전 발병을 포함한 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다.

심혈관 질환이 있는 환자의 경우 체중 1kg당 10mg으로 용량을 감량하여 천천히(약 3시간) 투여하는 것이 좋습니다. 지시된 경우에만 헤파린(파종성 혈관내 응고 증후군, 혈전증 환자의 경우), 진정제, 파낭진 및 심장 배당체를 드립에 첨가합니다. 펄스 치료 후 15-20분 후에 푸로세미드로 자극하는 것은 무뇨증 또는 올리고뇨증의 경우에만 허용됩니다.

메티프레드 및 시클로포스파미드와 펄스 요법의 병용 사용 2일차에 환자 체중의 15-20mg/kg(또는 체표면 m2당 1000mg)의 비율로 시클로포스파미드를 추가하는 전통적인 3일 펄스 요법으로 구성됩니다. 시클로포스파미드는 생리용액 또는 포도당에 용해된 메틸프레드와 함께 한 병에 희석되어 35~45분에 걸쳐 정맥 투여됩니다. 시클로포스파미드의 독성 영향을 줄이기 위해 환자에게 충분한 양의 수분을 처방할 수 있습니다. 어떤 경우에는 메티프레드 1000mg과 사이클로포스파미드 1000mg이 매달 처방됩니다.

부작용메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법은 일반적으로 빈맥과 안면 충혈로 제한되며, 이는 대부분의 환자에서 주입 중 즉시 및 몇 시간 후(주입 후)에 다양한 정도로 관찰됩니다. 드문 경우지만최대 2일). 청소년과 빈맥 경향이 있는 사람의 경우 예방적으로 진정제를 처방합니다(예: 옥사제팜 5~10mg). 빈맥은 일반적으로 아테놀롤 50mg을 투여하면 쉽게 조절됩니다.

훨씬 덜 흔한 부작용으로는 정서적 동요(불면증), 서맥 및 저혈압이 있습니다. 진정제와 수면제를 처방하면 감정 상태와 수면이 빠르게 정상화됩니다. 서맥과 저혈압은 펄스 치료 사례의 1~2%에서만 관찰되며 일반적으로 메틸프레드니솔론 주입 중 또는 완료 후 처음 1.5~2시간 내에 나타납니다. 저혈압 및 서맥의 첫 증상(쇠약, 현기증, 메스꺼움, 시야 흐림)에서는 즉시 강심제 치료를 시작해야 하며, 심한 경우에는 덱사메타손(정맥 내 16~40mg)을 사용합니다.

펄스 요법의 합병증 중 첫 번째는 펄스 요법이 시클로포스파미드와 함께 처방될 때 SLE의 심각한 악화와 함께 약화된 환자에서 일반적으로 관찰되는 병발성 감염(세균 및 바이러스)의 빈번한 발생입니다. 실질적인 예방은 없습니다. 그러나 환자에게 감염이 발생할 가능성에 대해 알리고 감염 예방 조치를 취해야 합니다.
펄스 치료 후 딸꾹질은 매우 드물게 관찰되지만 어떤 경우에는 딸꾹질이 오래 지속될 수 있으며(몇 시간에서 며칠까지) 아트로핀을 피하 투여하면 멈출 수 있습니다. 무릎 관절(보통 무릎)의 관절염은 환자의 1% 미만에서 발생합니다. 관절염은 일반적으로 주입 후 몇 시간, 하루 이내에 발생하며 100-150mg의 인도메타신 또는 디클로페낙을 처방하여 중단됩니다.

아나필락시스와 급사는 문헌에 고립된 사례로 기술되어 있습니다. 아나필락시스 예방은 알레르기 병력을 철저히 수집하는 것이며, 발생하는 경우 덱사메타손 16-40mg과 노르에피네프린을 즉시 정맥 투여합니다. 펄스 치료를 받는 환자의 급사 사례는 여러 가지로 알려져 있습니다. 죽음심근의 급성 대사 장애로 인해 발생하는 심실 부정맥의 배경에 대해 관찰되었습니다.

관상동맥 질환, 심부전, 심한 부정맥 및 조절되지 않는 동맥 고혈압이 발생하는 경우에는 펄스 요법을 권장하지 않습니다. 노인과 노년층에서는 특히주의해서 펄스 요법을 수행해야합니다. 심장 합병증의 위험을 줄이기 위해 펄스 요법과 루프 이뇨제(푸로세미드)는 금지됩니다.

예방 목적의 펄스 요법을 배경으로궤양 유발 효과, 저칼륨 혈증을 예방하기 위해 제산제, H2- 히스타민 수용체 차단제를 처방해야합니다 - 칼륨 제제, 칼륨 절약 이뇨제, 이차 세균 합병증을 예방하기 위해 - 항균제. 때문에 가능한 개발펄스 요법의 부작용(말초 부종, 당뇨, 신경 정신 질환, 위장 불편, 피부 및 비뇨생식기계의 전염병, 간질 발작, 혈압 변동)에 대해서는 전문의의 감독 하에 병원 환경에서 시행하는 것이 좋습니다. -7일 동안 외래환자를 대상으로 추가 치료를 실시할 수 있습니다. 코르티코스테로이드 과정을 마친 후에는 부신에 의한 자신의 스테로이드 생성을 자극하는 약물을 복용하는 것이 좋습니다. 식사 30분 전 또는 3~6분 동안 감초 시럽(또는 달임)을 하루 2~6회 글리시람 0.05-0.1 복용하는 것이 좋습니다. 개월.

류마티스 관절염과 다발성 경화증에 대한 펄스 요법의 사용을 고려해 봅시다.

류마티스관절염 환자의 펄스치료. 류마티스 관절염 환자에게 펄스 요법을 처방하는 주요 징후는 전신 증상 또는 소위 류마티스 혈관염의 발생입니다. 지속적인 열성 증후군, 류마티스 결절, 체중 감소 및 진행성 근위축, 광범위한 림프절병증의 출현은 "고전적인" 펄스 요법을 처방하는 좋은 이유입니다. 메티프레드를 이용한 3일 펄스 요법은 성인 스틸 증후군 및 펠티 증후군 환자에게 매우 효과적입니다. 류마티스 관절염 환자의 손가락 혈관염, 중증 혈관 및 영양 장애(하지 궤양, 괴저), 다발성 신경병증 및 신장염을 발견하려면 메티프레드와 시클로포스파미드를 병용하는 펄스 요법이 필요합니다.

Metipred 펄스 요법은 일반적으로 신속한 긍정적 인 영향류마티스관절염 환자의 관절증후군에 대해. 치료 시작 후 2-3일째에 이미 다발성 관절염과 아침 강직의 상당한 퇴행이 관찰되고 근력과 기능적 활동이 증가합니다. 불행히도 펄스 치료 후 임상 개선 기간은 며칠에서 2-3개월까지 길지 않습니다. 이러한 이유로 류마티스 관절염 환자의 펄스 요법은 주요 "기본"치료 수단으로 간주 될 수 없습니다.

그러나 주로 관절 손상이 있는 류마티스 관절염 환자에서 진행성 경과 및 기본 약물 및 NSAID의 효과가 없는 경우 펄스 요법 처방이 권장될 수 있습니다. 무감각한 경과, 관절 파괴의 급속한 진행 및 기본 약물의 효과 없음(불내성)이 있는 환자의 경우 혈장교환술, 펄스 요법 및 고용량의 메토트렉세이트(20-40mg) 정맥 주사를 사용하는 병용 요법을 처방하는 것이 합리적으로 보입니다.

다발성 경화증 환자의 펄스 요법. 다발성 경화증의 심각한 악화에 대한 주요 표준 치료 방법은 펄스 용량으로 코르티코 스테로이드를 정맥 내 투여하는 요법을 사용하는 것입니다. 이는 이중 맹검법을 사용한 무작위 연구와 동적 MRI 결과 및 지속 기간을 통해 확실하게 확인되었습니다. 악화 및 잔여 신경학적 결손의 정도는 그러한 과정 요법의 시기적절한 투여에 달려 있습니다. 코르티코스테로이드를 처방할 때 주로 강력한 항부종성, 항염증성 및 막 안정화 효과에 의존합니다. 따라서 악화가 심각한 증상 (척수, 뇌간, 소뇌의 병변)으로 나타나고 부종과 염증의 신속한 완화가 증상의보다 완전한 퇴행에 기여할 때 사용하는 것이 좋습니다.

MRI는 치료 전술 선택 및 치료 모니터링을 위한 진단 및 기준을 만드는 주요 방법 중 하나로 인식됩니다. 그러나 많은 경우 MRI 데이터에 따른 MS의 임상적 악화 정도는 새로운 병변의 출현이나 조영제를 축적하는 오래된 병변의 증가로 확인되지 않으며, 이는 분명히 오래된 병변의 대상부전 및 기능 장애와 연관되어 있습니다. 항상성의 비특이적 변화로 인한 충동 전도. 이러한 상황에서 펄스 용량으로 코르티코스테로이드를 사용하면 급속한 임상적 개선 현상이 나타납니다. 따라서 우리는 다발성 경화증에 대한 치료 전략을 선택할 때 임상 증상의 중증도가 최우선으로 유지되어야 하며 MRI 데이터는 추가되어야 한다고 믿습니다.

다발성 경화증 악화의 경미한 징후가 있지만 MRI에서 조영제(Magnevist)를 축적하는 "활성" 초점이 식별되거나 유발 전위 연구 중에 추가 초점이 나타나는 경우 맥박에 대한 절대적인 표시입니다. 완료 후 신경 보호 효과가 있는 약물로 전환되는 치료법, 바람직하게는 장기간 변형 치료법을 사용하는 약물. 집중치료의 기본은 병소의 개수가 아니라 탈수초화 병소의 활성을 확인하는 것입니다. 하나의 탈수초 초점이면 충분하지만 이는 활동적이며 뚜렷한 임상상을 나타냅니다. 이는 이미 코르티코스테로이드 펄스 요법의 기초입니다.

Methylprednisolone (metipred, solu-medrol)은 식염수 200-400ml에 500-1000mg을 분당 25-30 방울, 상반기에 1 일 1 회, 3-7 일 동안 정맥 주사합니다. 악화의 심각도. 뇌간의 심각한 병변, 운동실조, 시력 상실이 있는 환자에게는 1000mg의 용량을 사용하는 것이 좋습니다. 피라미드 및 민감한 부위의 장애가 우세한 경우 약물은 일일 복용량 500mg으로 표시됩니다. 단일 증상(예: 청력 상실, 운동실조, 안면 신경 마비)의 형태로 평가된 시스템 중 하나에서도 EDSS 척도의 장애가 1점 이상 증가하려면 필수 펄스 요법이 필요합니다.



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