Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект. Задачи по страхованию Договор медицинского страхования вступает в

22.11.2023

Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Что это

Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).

Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.

Отличие договора ОМС от ДМС

договор ДМС предполагает, что пациенту предоставляется более качественный уровень медицинского обслуживания;
договор ДМС от договора ОМС отличается тем, что его заключают на определенный, ограниченный перечень услуг;
ОМС выдается бесплатно всем гражданам страны, является обязательной частью государственного страхования, а полис ДМС покупается за деньги по личной инициативе граждан, либо ДМС включается в соцпакет от работы;
полис ОМС ограничен определенным стандартным набором бесплатных медицинских услуг в поликлинике, ДМС имеет расширенные возможности, позволяет получить дополнительные услуги наряду с гарантированными;
в ОМС условия определяются государством, в ДМС все тарифы, программы назначаются страховыми компаниями;
в ОМС источниками средств является государственный бюджет, а в ДМС взносы работодателей.

В договоре ДМС обязательно должны быть прописаны все тонкости, нюансы его исполнения.

Он должен заключаться в письменной форме и содержать в себе определенный перечень требований, без которых он будет признан недействительным.

Срок действия договора

Все сроки обговаривается двумя лицами – представителем страховой компанией и руководителем компании. Обычно он заключается ежегодно. Если в договоре не прописаны сроки, то он признается недействительным.

В договоре прописывается особый период, который называется выжидательным. По нему страховщик должен нести ответственность в случае возникновения страховых случаев, но после окончания такого периода.

Договор начинает действовать со дня подписания, но возможен и другой вариант — вступление в силу после первой оплаты страховых медицинских услуг.

Численность и имена застрахованных лиц

ДМС бывает двух видов: коллективное и индивидуальное.

В зависимости от вида перед составление договора заполняется заявление:

на работника компании - если это коллективный ДМС договор;
на страхователя лично, на членов его семьи - индивидуальный договор.
Когда договор заключается на работников организации, то в роли страхователя выступает работодатель, руководитель компании, а застрахованными лицами — сотрудники фирмы.

Виды страховых случаев

Договор должен в обязательном порядке включать в себе разновидности страховых случаев . В этом официальном документы также должны быть указаны все исключения, те случае, которые не распространяются на страховку.

К страховым случаям относится обращение пациента за помощью в клинику, которая входит в список, включенных в программу добровольного страхования.

Договор может предполагать оказание разных видов помощи, как по-отдельности, так и совместно: от стоматологической, поликлинической до экстренной и скорой. Список услуг вписывается в приложении к договору.

К исключениям относится оказание медицинской помощи в случае получения травмы в неадекватном состоянии – алкогольном или наркотическом.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

Эти условия в договоре ДМС должны быть обязательно прописаны четко, без расплывчатых фраз и непонятного, витиеватого толкования, чтобы не возникло недоразумений.

К примеру, если оплата услуг по страховке была совершена несвоевременно, то договор теряет свою силу.

В соответствии с договором ДМС взносы по страховке можно вносить за один раз — единовременно или за несколько раз — рассрочка платежа.

Размер страховой суммы

Получать страховые выплаты вправе то лицо, в пользу которого заключен договор.

В случае возникновения страхового случая застрахованное лицо в обязательном порядке должно получить помощь от медиков тех клиник, прописанных в договоре, а медицинское учреждение должно получить оплату за оказанные услуги в соответствии с оговоренными тарифами.

Согласно договору перечень услуг может изменяться, варьироваться и в связи с этим страхователь может подвергать изменениям размер страховой суммы путем подписания дополнительных соглашений со страховщиком.

Права, обязанности и ответственность сторон

Компания, застраховавшая своих сотрудников вправе:

проверять наличие услуг, оказываемых в мед учреждениях, их обоснованность.
проводить проверку, насколько верна информация, прописанная страхователем в договоре;
отказывать в оплате услуг, если это предусмотрено договором.

Страховая организация имеет свои права — предъявлять требования к своим страховщикам предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги лишь в тех клиниках, больницах, которые прописываются в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика

создавать необходимые условия для оказания медицинских услуг в соответствии с выбранной программой;
выдавать полисы застрахованным гражданам на руки;
не разглашать личные данные лиц;
производить оплату услуг своевременно — в те сроки, которые прописаны в договоре.

Страхователь обязан

при невозможности оказании услуг сообщать об этом страховщика;
предоставлять полную информацию при заключении договорах обо всех обстоятельствах, факторах, которые могут, так или иначе, повлиять на оценку страхового риска;
вовремя оплачивать услуги страховой компании.

Порядок заключения

Для заключения договора ДМС подается заявление, которое составляется непосредственно на страхователя, представителей его семьи или на сотрудников компании при коллективном страховании.

В заявление нужно указывать все личные данные, которые могут потребоваться для выбора программы, ее стоимости.

Сюда относят:

профессиональную сферу деятельности;
семейное положение;
состояние здоровья - наличие хронических болезней, травм, перенесенные болезни, физическое состояние;
возраст;
место проживания.

При подписании договора, в котором содержатся повышенные гарантии, которые являются наиболее высокооплачиваемым, в заявление следует указать дополнительную информацию следующего характера:

в каком возрасте умерли родители;
предрасположенность к болезням;
имеются ли у пациента наследственные заболевания;
результаты основных анализов - крови, мочи и т.д.;
выписки из истории болезней. Возможно, потребуется пройти
дополнительные обследования.

Это все требуется предоставлять страховой организации при заключении индивидуального соглашения, если же заключается коллективный договор, то все будет гораздо проще.

И никаких дополнительных сведений, бумаг предоставлять не потребуется.

После получения заявления страховая организация имеет право:

отказать в страховании лица, если на то имеются объективные причины;
пойти на риск, не поменяв условия договора, т.е. на стандартных условиях;
пойти на риски, повысив тарифы и прописав в договоре особые условия.

В заявлении, которое необходимо заполнить для создания договора ДМС прописывается срок, в течение которого документ будет считаться действительным:

определенный промежуток времени - поездка за границу;
определенный срок - 1 год -10 лет;
неопределенный срок.

Кто заключает

Заключается такой договор между организацией, работающей в любой сфере и независимо от числа сотрудников, работающих в ней и страховой компанией.

Пользоваться медицинскими полисами будут сотрудники организации, которая решила застраховать здоровье своих подопечных.

Страховая компания по договору ДМС обязуется оказывать медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой.

Коллективный договор

Коллективный договор заключается между компанией любой сферы деятельности, любым количеством сотрудников и страховой компанией.

Под каждого клиента составляется индивидуальная программа ДМС, исходя из пожеланий страхователя.

Огромным преимуществом такого вида страхования является то, что благодаря его существованию можно застраховаться на льготных условиях по более дешевым тарифам, чем в случае с индивидуальным соглашением.

Индивидуальный

Индивидуальный договор ДМС заключать не так выгодно как коллективный, т.к. выплаты по страховым взносам будут гораздо выше, и платить придется уже не работодателю, а лично вам, членам вашей семьи.

Стоимость полиса ДМС будет зависеть от выбранной вами программы страхования и указанной в договоре, вашего возраста, наличия проблем со здоровьем.

Отдельно существуют специальные программы для страхования пожилых лиц, студентов, детей и прочих лиц.

Независимо от того, какой был заключен договор: индивидуальный или коллективный, у вас на руках будет находиться полис, по которому вы сможете обращаться за помощью в медицинские учреждения, указанные в договоре.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в медицинскую или иную организацию из числа предусмотренных договором страхования при обстоятельствах, которые определены Программой медицинского страхования (остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других случаях) за получением медицинской помощи, предусмотренной договором страхования.

Не является страховым случаем:

травматические повреждения или иные расстройства здоровья, наступившие и связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;

умышленное причинение вреда своему здоровью, в том числе покушение на самоубийство;
получение травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

онкологические, гематологические заболевания и СПИД, если диагноз установлен до момента заключения договора страхования;

другие случаи, предусмотренные правилами страхования.

Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг.

Страховой взнос, уплачиваемый Страхователем по договору страхования, зависит от страховой суммы, страхового риска, условий страхования. Срок действия договора. Договор страхования заключается сроком на 1 год, если условиями договора не предусмотрено иное.

Договор страхования вступает в силу при уплате страхового взноса:
· при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;
· при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет Страховщика.

Полис добровольного медицинского страхования гарантирует своевременное и качественное оказание медицинской помощи и в значительной степени экономит Ваше время, силы и деньги.

Заключение договора добровольного страхования выгодно предприятиям, так как страховые взносы включаются в состав расходов в размере, не превышающем 3% от суммы расходов на оплату труда, не включаются в налогооблагаемую базу. Страховые взносы, оплачиваемые организациями за своих работников по коллективному договору ДМС включаются в себестоимость продукции, на них не начисляются взносы во внебюджетные фонды.

Согласно Закону РФ "О подоходном налоге с физических лиц" страховые взносы, уплаченные предприятием за своих сотрудников по добровольному медицинскому страхованию, не облагаются подоходным налогом и не включаются в совокупный годовой доход работника.

Преимущества Добровольного Медицинского Страхования:

1. российским налоговым законодательством предусматриваются льготы для корпоративных договоров медицинского страхования. Это позволяет сэкономить значительную часть средств, направляемых на уплату налогов;
2. полис добровольного медицинского страхования позволит получить медицинские услуги на сумму, превышающую ту, которая была уплачена при покупке полиса;

3. обладатели полиса получают лучшие медицинские услуги в любом медицинском учреждении по выбору;

4. возможность включения в договор нескольких медицинских программ индивидуально для каждого застрахованного;

5. страхователь определяет и контролирует объем и расход средств по договору, что гарантирует получение планомерной медицинской помощи в течение всего срока действия договора;

6. получение лечения альтернативными методами (лазерная коррекция зрения, иглорефлексотерапия, гомеопатия, фитотерапия, мануальная терапия);
7. выявления заболеваний на ранних стадиях с помощью компьютерной диагностики;
8. получения реабилитационного лечения по полису ДМС в условиях санатория, профилактория.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

гражданин не должен работать; §

гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации. §

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

при поступлении гражданина на работу; §

при перемене гражданином постоянного места жительства; §

в случае смерти гражданина. §

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.

Одним из основных аспектов в рассматриваемой сфере выступает порядок, в соответствии с которым финансируется обязательное медицинское страхование. Закон № 326 регулирует следующие направления: Правила формирования средств. Величина страхового взноса для неработающих граждан. Сроки, порядок, период выплаты сумм. Ответственность за нарушения при отчислении взносов. Правила установления тарифов на компенсацию медпомощи при ОМС. На протяжении 2011-2012 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование были увеличены на 2%. Это позволило направить в сферу здравоохранения дополнительно около 460 млрд р.

Тарифы Зачисление страховых взносов на ОМС в бюджет ФФОМС КБК – процедура, которую должны пройти все работодатели. Их величина зависит от режима налогообложения и вида деятельности предприятия. Кроме этого, тариф рассчитывается с учетом категории плательщика. Организация может начислять взносы по общему правилу или использовать пониженные ставки.

Также имеет значение категория сотрудника, в чью пользу осуществляются выплаты. В 2016 г. тариф для ИП с работниками и организаций в ФОМС – 5.1%. Льготами пользуются: инвалиды любой группы (2,9%), организации общественного типа (2,9%), заведения, которые обеспечивают безвозмездную помощь (2,9%), организации, уставной капитал которых – вклады (2,4%). Основополагающие принципы Регламентирующий обязательное медицинское страхование Закон №326 закрепляет следующие положения: Всеобщий характер ОМС. Обеспечение госгарантии защиты лиц от рисков. Автономность финансирования системы ОМС. Принципы, по которым осуществляется обязательное медицинское страхование, - это: Обеспечение за счет ФОМС гарантий бесплатного оказания помощи субъекту при наступлении соответствующих обстоятельств. Стабильность финансовой системы .

Устойчивость обеспечивается на основании эквивалентности страховой поддержки средствами ОМС. Обязательность отчислений платежей в размерах, установленных в нормативных актах.

Госгарантия соблюдения интересов застрахованных граждан на выполнение обязательств в рамках основной программы ОМС вне зависимости от финансового состояния страховщика. Формирование условий для обеспечения качества и доступности медпомощи. Паритетность представительства участников и субъектов ОМС в органах управления.обязательное социальное пенсионное и медицинское страхование Специфика проведенных реформ

Изменение системы ОМС выступает в качестве составного элемента масштабных преобразований сферы здравоохранения в РФ. Эксперты полагают, что принятые нормативные акты будут способствовать эффективному развитию всей системы. При этом в центре внимания ответственных лиц должно быть исключительно здоровье гражданина. Именно ему решать, к какому специалисту, в какое учреждение обращаться. Выбор человека не должен ограничиваться поликлиниками и больницами региона проживания или регистрации.

Субъекты. К этой категории относят: 1. Застрахованных лиц: работающих по гражданско-правовому и трудовому договорам, предметом в которых выступает выполнение работы или оказание услуги, а также по лицензионному и авторскому соглашению; самозанятых граждан (ИП, частнопрактикующие лица). 2. Страхователей: лиц, осуществляющих выплаты и прочие вознаграждения гражданам (организации, ИП); индивидуальных предпринимателей. 3. Федеральный фонд, выступающий в качестве страховщика. Он представляет собой некоммерческую организацию, сформированную для реализации госполитики в сфере ОМС.

В системе ОМС присутствуют: Территориальные фонды. Они представлены в качестве некоммерческих организаций, сформированных регионами для реализации госполитики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. Эти структуры осуществляют определенные полномочия страховщиков в части выполнения территориальных программ обязательного медстрахования. Медучреждения. К ним относят организации, внесенные в реестр ОМС и имеющие право осуществлять деятельность в сфере здравоохранения и обязательного медстрахования. Они могут образовываться индивидуальными предпринимателями или являться организацией любой правовой формы, разрешенной нормативными актами. Медицинские страховые компании. Они осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании лицензии, предоставленной уполномоченным надзорным органом. Страховые медорганизации реализуют определенные полномочия страховщиков по ФЗ № 326 и договору о финансировании ОМС, который заключается ею с территориальным фондом. Реестр Как выше было сказано, в него включаются медорганизации. В реестре присутствуют их: Наименования. Перечень услуг, которые предоставляются в рамках территориальных программ ОМС. Адреса. Территориальный фонд ведет реестр и размещает его в обязательном порядке на официальном сайте. Допускается дополнительная публикация сведений иными способами.

В соответствии с нормативным актом № 326 были сформированы базовое и территориальные направления ОМС. В гл. 7 указанного документа приведены перечни видов услуг, которые включаются в каждую программу. С 2013 г. в базовое направление входит скорая медпомощь, а с 2015 г. – высокотехнологичная. Программы утверждаются на региональном и федеральном уровнях. Базовое направление распространяется на всю страну, а территориальное действует в пределах субъекта. Регионы получили право добавлять в основную программу страховые случаи и виды помощи, не включенные в ОМС. При этом они финансируют их оказание самостоятельно. Обязательное медицинское страхование: полис Москва была первым городом в стране, где вводились эти документы. По ходу реализации программы ОМС они стали предоставляться гражданам и в других населенных пунктах. До 2011 г. полис ОМС не был единым для всех. В каждой компании печатались собственные бланки. Они подлежали замене по истечении срока действия. Если граждан менял место работы, ему следовало сдать свой полис нанимателю. Новый документ ему выдавался другим работодателем. Эта процедура занимала определенное время, на протяжении которого уволившийся человек не мог получить медпомощь. Если же гражданин становился неработающим, ему необходимо было получить полис в организации, страховавшей нетрудоустроенных лиц по результатам конкурса. В настоящее же время документ выдается всем гражданам и имеет единую форму для всех регионов. Он выглядит в виде пластиковой карты. На лицевой стороне полис обязательного медицинского страхования нового образца (где номер из 16 цифр) содержит чип. На нем записана информация о компании, выдавшей документ. Сведения о застрахованном лице присутствуют на оборотной стороне карты. Они включают в себя Ф.И.О., дату рождения . На оборотной части присутствуют также фотография и образец подписи.

Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ. Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования. Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.

Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций: получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам; проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях; организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций: предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи; представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги; представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда; выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.

Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией .

Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС. Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.

За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.

Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях: прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации; утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.

Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.

Договор медицинского страхования

Введение……………..…………………………………….……..……….………3

Глава 1. Особенности заключения договора при обязательном и

добровольном медицинском страховании……………………………….……..5

1.1.Обязательное и добровольное страхование: особенности и различия……5

1.2. Условия заключения договора медицинского страхования……………..12

Глава 2. Права, обязанности и ответственность по договору

медицинского страхования……………………………………...………………17

2.1. Права и обязанности граждан РФ………………………….………………17

2.2. Права и обязанности страхователя…………………………..…………….19

2.3. Ответственность страхователей……………………………...…………….23

2.4. Права и обязанности медицинской организации по договору медицинского страхования………………………………………...……………25

Заключение…………………………………………………………..…….……..29

Список литературы……………………………………….........……..….…....…30

Введение

Актуальность темы. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

Цель курсовой работы – изучить особенности и условия заключения договора медицинского страхования.

1) Изучить обязательное и добровольное медицинское страхование,

2) Рассмотреть условия и порядок заключения договора медицинского страхования,

3) Выявить права и обязанности по договору медицинского страхования,

4) Рассмотреть ответственность страхователя,

5) Рассмотреть права, обязанности и ответственность страховой медицинской организации.

Объект исследования – договор медицинского страхования, предмет исследования – условия, порядок заключения, права и обязанности по договору медицинского страхования.

Глава 1. Особенности заключения договора при обязательном и добровольном медицинском страховании

1.1.Обязательное и добровольное страхование: особенности и различия

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

§ создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

§ организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

§ создание новых рабочих мест (страхование по безработице);

§ проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют средства в размере 3,6% от (фонда оплаты труда). В соответствии с Федеральным законом «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования» средства распределяются следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России.

Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Основными признаками обязательного страхования в соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

Обязанность страхования вытекает из закона,

Объектами страхования является личное и имущественное страхование, страхование гражданской ответственности,

Обязанность страховать может быть возложена на указанных в законе лиц в случае возникновения страхового риска, то есть в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.

Медицинское страхование не соответствует этим признакам, кроме первого, который относится к ОМС.

Во-первых, объектом медицинского страхования является поддержание здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

Теперь перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС также, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным.

Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные.

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

Не является страховым случаем:

другие случаи, предусмотренные правилами страхования.

Преимущества Добровольного Медицинского Страхования:

3. обладатели полиса получают лучшие медицинские услуги в любом медицинском учреждении по выбору;

§ гражданин не должен работать;

§ гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

§ при поступлении гражданина на работу;

§ при перемене гражданином постоянного места жительства;

§ в случае смерти гражданина.

Глава 2. Права, обязанности и ответственность по договору медицинского страхования

2.1. Права и обязанности граждан РФ

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

Конституция Российской Федерации;

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ.

Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Граждане Российской Федерации имеют право на:

Обязательное и добровольное медицинское страхование;

Выбор медицинской страховой организации;

Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

Получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).

Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан.

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров Российской Федерации.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

2.2. Права и обязанности страхователя

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

§ участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

§ договор обязательного медицинского страхования.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Страхователь имеет право на:

участие во всех видах медицинского страхования;

свободный выбор страховой организации;

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на:

привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

Заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

Вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;

В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

Предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

Зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Регистрация страхователей при обязательном медицинском страховании осуществляется в территориальных фондах обязательного медицинского страхования:

Страхователей - организаций и индивидуальных предпринимателей в пятидневный срок с момента представления в территориальные фонды обязательного медицинского страхования федеральным органом исполни-тельной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридичес-ких лиц и индивидуальных предпринимателей, сведений, содержащихся соответственно в едином государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и представляемых в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

Страхователей - частных нотариусов по месту их жительства (в случае осуществления ими деятельности в другом месте по месту осуществления этой деятельности) на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня получения лицензии на право нотариальной деятельности заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий лицензии на право нотариальной деятельности, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства, а также постановку его на учет в налоговом органе;

Страхователей-адвокатов по месту их жительства на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня выдачи удостоверения адвоката заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий удостоверения адвоката, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства;

Страхователей - физических лиц, заключивших трудовые договоры с работниками, а также выплачивающих по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, по месту жительства указанных физических лиц на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня заключения соответствующих договоров;

Страхователей-организаций по месту нахождения их обособленных подразделений на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня создания обособленного подразделения;

Страхователей - органов государственной власти и органов местного самоуправления на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня их учреждения.

Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2.3. Ответственность страхователей

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

§ гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

§ органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

§ переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

§ расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

§ обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;

§ влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

2.4. Права и обязанности медицинской организации по договору медицинского страхования

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

Защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениям условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Заключение

В целом создаваемая в России система медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем учитывает особенности экономики России современного периода.

Как известно, в закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" были внесены соответствующие изменения, которые можно рассматривать как компромиссное сочетание двух последний направлений. Эти изменения предусматривали создание самостоятельных республиканских и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, своеобразных государственных финансово-кредитных учреждений. Все средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование, аккумулируются в фондах.

Однако ДМС не относится к государствееному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации. М., 1993.

2. Гражданский кодекс РФ.

3. Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.)

4. Гражданское право. Т. 2. / Под ред. Е.А. Суханова. – М., 1996.

5. Гражданское право. Ч. 1. Под редакцией Толстого Ю. И., Сергеева А. П.-М., 1996.

6. Гражданское право. Часть I и часть II. Учебник. Под редакцией А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: 1997 год.

7. Гражданское право. Часть I и часть II. Учебник. Под редакцией А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: 2004.

8. Гришаев С.П. Гражданское право. М.: Юристъ, 2003.

9. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

10. Кагаловская Э.Т., Солощева С.А., Лысенкова М.В., Бендз С.Ю. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в России: сущность и проблемы развития // Финансы №10, 2003.

11. Козырь О.М., Маковский А.Л., Хохлов С.А. Комментарий к ГК РФ ч.2. – М., МЦФЭР, 1996.

12. Комментарии Гражданского кодекса РФ с постатейными аннотациями.- М., 2001.

13. Комментарий к ГК РФ, части второй (постатейный). Под ред. О. Н. Садикова. М., 1996.

14. Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй (постатейный). 2-е издание, под редакцией О.Н. Садикова. – М.: Юридическая фирма КОНТРАКТ: Издательская группа ИНФРА М – НОРМА, 2004.

15. Социальное обеспечение и социальное страхование, Г.В.Сулейманова – М.2004.

16. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учебное пособие – М.: ИНФРА – М, 2002 г. – (Серия «высшее образование»).

17. Федорова М. Основы страховой деятельности.– М.: БЕК,1999г.

18. Шахов В.В. Страхование: Учебник для вузов. – М.: ЮНИТИ, 2000. – 311 с.

19. Шипицына С. Е. Страхование гражданской ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги на территории РФ // Страховое дело №1, 2003.

Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учебное пособие – М.: ИНФРА – М, 2002 г. – (Серия «высшее образование»).

Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.)

Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

Гришаев С.П. Гражданское право. М.: Юристъ, 2003.