Экспертная оценка лица в период маниакальной фазы. Маниакальная фаза аффективного психоза

18.02.2021

Любой человек склонен к развитию пониженного или повышенного настроения. Однако если у человека нет веских на то причин, настроение само то падает, то повышается, человек не может управлять процессами, тогда речь может идти о патологической смене настроения – маниакально-депрессивном психозе (или биполярном расстройстве). Причины лежат во многих областях жизни человека, признаки делятся на две вариации противоположных фаз, которые требуют лечения.

Зачастую человек не осознает, что с ним происходит. Ему остается только наблюдать за тем, как его настроение то становится возбудимым, то пассивным, сон то быстро возникает (сонливость), то вовсе пропадает (бессонница), энергия то есть, то ее нет. Поэтому здесь только близким остается взять инициативу в руки, чтобы помочь человеку излечиться от своего заболевания. Хотя на первый взгляд все может оказаться нормальным, на самом деле две фазы – мания и депрессия – постепенно прогрессируют и углубляются.

Если маниакально-депрессивное расстройство неярко выраженно, тогда речь идет о циклотомии.

Что такое маниакально-депрессивный психоз?

Маниакально-депрессивным психозом называется психическое расстройство, при котором человек испытывает резкие перепады настроения. Причем эти настроения противоположны друг другу. Во время маниакальной фазы человек испытывает подъем энергии, немотивированное веселое настроение. Во время депрессивной фазы человек без веских на то причин впадает в угнетенное состояние.

В легких формах маниакально-депрессивное расстройство даже не замечается человеком. Таких людей не госпитализируют, они живут среди обычных лиц. Однако опасность может заключаться в необдуманных поступках больного, который может пойти на противоправное нарушение в фазе мании или совершение суицида во время депрессии.

Маниакально-депрессивный психоз не относится к заболеваниям, которые делают людей больными. Каждый хоть раз в жизни впадал то в депрессивное состояние, то в повышенный подъем. Из-за этого человека нельзя называть больным. Однако при маниакально-депрессивном психозе перепады настроения происходят будто сами собой. Конечно, присутствуют внешние факторы, которые этому способствуют.

Специалисты говорят о том, что человек должен на генетическом уровне быть предрасположен к резким перепадам настроения. Однако данное расстройство может не проявиться, если только этому не поспособствуют внешние факторы:

Роды.
Расставание с любимым человеком.
Потеря любимой работы. И пр.

Маниакально-депрессивный психоз можно развить в человеке посредством постоянного воздействия негативных факторов. Психически ненормальным можно стать, если человек постоянно подвергается определенным внешним обстоятельствам или человеческому влиянию, при котором он то находится в эйфории, то впадает в депрессивное состояние.

Маниакально-депрессивный психоз может проявляться в различных формах:

Сначала идут две фазы мании с ремиссией, а затем наступает депрессия.
Сначала идет , а затем мания, после чего фазы повторяются.
Между интерфазами отсутствуют периоды нормального настроения.
Между отдельными интерфазами имеются ремиссии, а в других случаях они отсутствуют.
Психоз может проявляться лишь в одной фазе (депрессия или мания), а вторая фаза наступает на короткий промежуток времени, после чего быстро проходит.

Причины маниакально-депрессивного психоза

Пока специалисты сайта психиатрической помощи сайт не могут дать полного списка всех причин, вызывающих маниакально-депрессивный психоз. Однако среди известных факторов выделяют следующие:

Генетический сбой, который передается от родителей ребенку. Данной причиной объясняются 70-80% всех эпизодов.
Личностные качества. Отмечается, что маниакально-депрессивное расстройство возникает у лиц с развитым чувством ответственности, постоянства и порядка.
Злоупотребление лекарствами и алкоголем.
Копия родительского поведения. Не обязательно родиться в семье больных психически людей. Маниакально-депрессивный психоз может быть следствием копирования поведения родителей, которые ведут себя тем или иным образом.
Влияние стрессов и психических травм.

Заболевание в равной степени развивается у мужчин и женщин. Мужчины чаще страдают биполярным расстройством, в то время как женщины – монополярным. Предрасполагающими факторами развития маниакально-депрессивного расстройства у женщин являются роды и беременность. Если после родов в течение 2 недель у женщины возникают психические расстройства, тогда увеличивается шанс появления биполярного психоза в 4 раза.

Признаки маниакально-депрессивного психоза

Маниакально-депрессивный психоз отличается признаками, которые кардинально меняются в той или иной фазе. Как уже отмечалось выше, заболевание имеет несколько форм своего проявления:

Униполярная (монополярная) депрессивная – когда человек сталкивается только с одной фазой психоза – депрессией.
Монополярная маниакальная – когда человек переживает лишь перепад в маниакальную стадию.
Отчетливо биполярное расстройство – когда человек впадает то в фазу мании, то в фазу депрессии «по всем правилам» и без перекосов.
Биполярное расстройство с депрессивным состоянием – когда человек переживает обе фазы заболевания, однако депрессия является преобладающей. Фаза мании вообще может протекать вяло или не беспокоить человека.
Биполярное расстройство с преобладанием мании – когда человек чаще и более длительно пребывает в фазе маниакальной, а депрессивная стадия протекает легко и без особых забот.

Правильно-перемежающимся заболеванием называется психоз, где депрессия и мания сменяют друг друга, при этом между ними возникают периоды интермиссии – когда человек возвращается в нормальное эмоциональное состояние. Однако есть и неправильно-перемежающееся заболевание, когда после депрессии может снова наступить депрессия, а после мании – мания, а уже потом фаза переключится на противоположную.

У маниакально-депрессивного психоза есть свои симптомы проявления, которые сменяют друг друга. Одна фаза может длиться от нескольких месяцев до пары лет, а затем переходить в другую фазу. Причем депрессивная фаза отличается своей длительностью, нежели маниакальная, а также считается наиболее опасной, поскольку именно в состоянии депрессии человек обрывает все социальные связи, думает о самоубийстве, замыкается, снижается его работоспособность.

Маниакальная фаза выделяется следующими симптомами:

На первой гипоманиакальной стадии:

Активная многословная речь.
Повышение аппетита.
Отвлекаемость.
Повышение настроения.
Некоторая бессонница.
Бодрость.

На стадии выраженной мании:

Сильное речевое возбуждение.
Неспособность сосредоточиться, перескакивание с темы на тему.
Вспышки гнева, быстро угасающие.
Минимальная потребность в отдыхе.
Двигательное возбуждение.
Мания величия.

На стадии маниакального неистовства:

Беспорядочные отрывистые движения.
Яркость всех симптомов мании.
Бессвязная речь.

На стадии двигательного успокоения:

Речевое возбуждение.
Повышение настроения.
Снижение двигательного возбуждения.

Реактивная стадия:

Снижение настроения в некоторых случаях.
Постепенное возвращение к норме.

Бывает, что маниакальная фаза отмечается лишь первой (гипоманиакальной) стадией. В фазе депрессивного проявления отмечаются такие этапы развития симптоматики:

На начальной стадии:

Ослабление мышечного тонуса.
Трудно заснуть.
Снижение работоспособности.
Ухудшение настроения.

На стадии нарастающей депрессии:

Бессонница.
Замедленная речь.
Снижение настроения.
Снижение аппетита.
Значительное ухудшение работоспособности.
Заторможенность движений.

На стадии выраженной депрессии:

Тихая и замедленная речь.
Отказ от еды.
Самобичевание.
Чувство тревоги и тоски.
Длительное пребывание в одной позе.
Мысли о суициде.
Односложность ответов.

На реактивной стадии:

Снижение тонуса мышц.
Восстановление всех функций.

Депрессивное состояние может дополняться голосовыми галлюцинациями, которые будут убеждать человека в безнадежности его положения.

Как лечить маниакально-депрессивный психоз?

Лечить маниакально-депрессивный психоз можно вместе с врачом, который сначала выявит расстройство и дифференцирует его от поражений головного мозга. Это можно сделать путем прохождения рентгенографии, электроэнцефалографии, МРТ мозга.

Лечение психоза осуществляется в стационарном режиме сразу в нескольких направлениях:

Прием медикаментов: антидепрессантов и успокаивающих лекарств (Левомепромазин, Хлорпромазин, соли Лития, Галопередол). Нужны лекарства для стабилизации настроения.
Употребление омега-3-полиненасищенных жирных кислот, которые способствуют повышению настроения и устранению рецидивов. Они содержатся в шпинате, рыжиковом, льняном и горчичном маслах, жирной морской рыбе, морских водорослях.
Психотерапия, при которой человека обучают контролировать свои эмоциональные состояния. Возможно проведение семейной терапии.
Транскраниальная магнитная стимуляция – воздействие на мозг магнитными импульсами неинвазивного характера.

Лечиться нужно не только в моменты обострения фаз, но и во время интермиссии – когда человек себя хорошо чувствует. Если наблюдаются дополнительные расстройства, ухудшение здоровья, тогда назначаются лекарства для их устранения.

Итог

Маниакально-депрессивное расстройство может посчитаться обычным перепадом настроения, когда человек находится то в хорошем, то в плохом настроении. Стоит ли из-за этого начинать пить лекарства? Следует понимать, что каждый человек по-своему переживает данное состояние. Есть люди, которые научились справляться со своими перепадами настроения, используя по максимуму свои возможности.

К примеру, на фазе мании человек обычно начинает выдавать множество идей. Он становится очень креативным. Если помимо слов прилагать еще и усилия, то можно на стадии большого количества энергии создать нечто новое, преобразить свою жизнь.

На стадии депрессии важно дать себе отдых. Поскольку человек испытывает потребность уединиться, можно воспользоваться данным временем ради обдумывания своей жизни, планирования дальнейших действий, отдыха и набора сил.

Маниакально-депрессивный психоз проявляется в различных формах. И здесь важно не становится заложником своего настроения. Обычно человек не анализирует, что способствует появлению его настроения, а просто реагирует и действует на эмоциях. Однако если понять свое состояние, то можно даже патологическое расстройство взять под контроль.

По сравнению с лавиной работ, посвященных изучению эндогенной депрессии, исследования мании удивительно малочисленны. Частично это объясняется тем, что маниакальные состояния встречаются в несколько раз реже, чем депрессивные, их лечение менее дифференцировано, поскольку специфических антиманиакальных препаратов, кроме солей лития, еще нет и для терапии мании чаще всего применяются нейролептики. Гипоманиакальные состояния реже попадают в поле зрения психиатра, чем легкие депрессии, поскольку больные не тяготятся ими и считают себя полностью здоровыми. Поэтому они отказываются от лечения, а из-за повышенной активности у них нет времени на обследование. При выраженной мании времени на проведение исследований нет уже у врача, так как в этих случаях больного трудно удержать без немедленного лечения. И, наконец, симптоматика маниакальной фазы проще, чем при других психозах, и поэтому кажется менее перспективной для новых открытий.

Клиника

Со времени Е. Kraepelin клинику мании часто описывают как зеркальное отражение депрессии с противоположным знаком: депрессивная триада включает тоску, психическую и моторную заторможенность, а мания характеризуется повышенным настроением, ускоренным темпом мышления, двигательным возбуждением. При умеренной мании меняется внешний вид больных; мимика становится оживленной, глаза блестят, речь ускорена, движения быстрые, больные выглядят помолодевшими, они деятельны, энергичны. Настроение повышено, прошлое и, главное, будущее предстает в радужном цвете, больной преисполнен оптимизма, появляется ощущение своей силы, привлекательности (особенно у женщин), безграничных возможностей. Если для депрессии характерны ангедония, утрата интересов, закрытость для всех положительных, а при тяжелой депрессии - и отрицательных переживаний, связанных с внешней ситуацией, то в мании больной способен испытывать радость из-за каждой мелочи, остро реагирует на все внешние события, все подмечает, во все готов вмешаться, стремится к общению. Окружающие и особенно недавно обретенные друзья представляются прекрасными, обаятельными людьми (родные иногда вызывают раздражение, так как пытаются ограничить деятельность больных, неподходящие контакты, неоправданные траты денег). В период мании происходит улучшение памяти. Так, 65-летняя больная с длительным течением аффективного психоза (43 года) и значительным снижением памяти в ремиссии в гипоманиакальном состоянии вспомнила мельчайшие подробности жизни в блокадном Ленинграде, а также ряд эпизодов во время тяжелых аффективных приступов, которые, как предполагали врачи, она полностью амнезировала.

Если для больного депрессией особенно трудно принимать решения, осуществлять выбор, то при мании появляется категоричность суждений, решения принимаются без размышлений и немедленно делаются попытки претворить их в жизнь. Серьезные проблемы, стоящие перед больными, кажутся простыми, легко разрешимыми. В сочетании с расторможенностью влечений это иногда приводит к непродуманным поступкам, которые могут стать предметом мучительных переживаний и идей виновности при наступлении депрессии. Иногда о перенесенном в прошлом неглубоком маниакальном состоянии можно догадаться лишь по неожиданной легкости, с которой сдержанный и скромный человек вступал в интимные отношения, разрывал прежние устойчивые отношения, стремясь завязывать новые, менял работу или место учебы и т. п.

Повышенное настроение является одним из главных компонентов маниакального синдрома. В англоязычной литературе для его обозначения часто употребляется термин «эйфорическое настроение». Этот термин представляется малоудачным, поскольку под эйфорией подразумевается приподнятое настроение, характеризующееся довольством, благодушием, легкостью восприятия жизни, некритичностью суждений и могущее возникнуть в результате опьянения, неожиданной удачи, а иногда при сильном переутомлении. Эйфория не сопровождается характерным для мании витальным ощущением силы, энергии, бодрости, ясности мышления (последнее относится к нетяжелым маниакальным состояниям). Этим ощущением витальности маниакальный аффект отличается от эйфории или ситуативно обусловленной радости, точно так же как витальная тоска отличается от обычной грусти, печали, горя. В чистом виде маниакальный аффект характерен для «солнечной мании»: в зависимости от тяжести мании он проявляется в диапазоне от легкого повышения настроения до экстатического ощущения счастья.

У части больных маниакальный аффект сочетается с гневливостью, раздражительностью. Гневливость проявляется либо короткими вспышками, возникающими при противодействии желаниям и намерениям больного или несогласия с ним, либо носит постоянный характер, присутствуя в течение всей фазы («гневливая», «раздражительная», «брюзжащая» мания). Чаще гневливость и раздражительность достаточно лабильны. Они легко возникают, но относительно быстро ослабевают. Обычно вспышку гнева у маниакального больного легко предотвратить или погасить, переключив его внимание на другой предмет, просто пошутив или продолжая сохранять благожелательный тон. Изредка случается, что маниакальный больной пытается ударить врача, но это, как правило, скорее говорит об отсутствии у психиатра способности чувствовать состояние больного, чем о направленной агрессивности пациента.

Значительно реже маниакальный аффект сочетается с тревогой. У больных МДП это случается только при быстрой смене фаз, обычно при переходе из депрессии в манию. Иногда подобное состояние сочетается с легкой растерянностью, некоторым недоосмыслением окружающей ситуации. Как правило, продолжительность таких эпизодов не более нескольких дней или часов. Они бывают выраженными и длительными у больных шизоаффективным психозом.

Мышление характеризуется ускоренным темпом и повышенной отвлекаемостью, переключаемостью. При умеренной мании возникает отвлекаемость по внешним ассоциациям, при тяжелой - в большей степени по внутренним. В типичных случаях ускорение темпа мышления и отвлекаемость развиваются параллельно. По мере нарастания тяжести мании темп мышления ускоряется и на высоте приступа может носить характер скачки идей. При этом речь больных дезорганизована в еще большей степени, чем мышление, поскольку больной не успевает закончить фразу, даже слово, так как скорость речи неизбежно отстает от темпа мышления и быстроты смены идей. При крайней тяжести болезненного состояния, так называемой mania furibunda, мышление характеризуется «вихрем идей», дезорганизацией, вплоть до полного неосмысления ситуации, которая воспринимается фрагментарно. Речь делается бессвязной, больной находится в беспорядочном, хаотическом движении, лицо воспалено, голос сорванный, хриплый.

Обычно маниакальный аффект, ускоренный те мл мышления и отвлекаемость соответствуют друг другу по степени выраженности. Однако иногда скорость и особенно переключаемость мышления отстают от остальных симптомов маниакального синдрома. Создается впечатление, что именно в этих случаях возникает гневливая мания: если обычно маниакальный больной, наталкиваясь на противодействие, раздражается, но тут же отвлекается на другую тему или действие, не успев даже выразить недовольство, то пациент с относительно торпидным мышлением не может отвлечься так быстро и развивается реакция гнева и раздражения.

Действительно, среди больных с гневливой манией чаще встречаются лица с Перенесенными ранее органическими поражениями головного мозга и с изменениями личности по органическому типу, а также группа больных биполярным МДП, среди родственников которых были эпилептики, причем у них самих в интермиссии отмечались черты эпилептоидности. Однако мы не смогли надежно подтвердить это наблюдение, поскольку нередко встречались больные типичной солнечной манией, с явными признаками органического поражения ЦНС, а по данным P. Dalen (1965), у больных биполярным МДП намного чаще, чем при монополярном течении, неврологическое, ЭЭГ- и ПЭГ-исследования выявляли достаточно грубую неврологическую патологию. Очевидно, этот вопрос требует дальнейшего тщательного исследования.

Создается впечатление, что идеи величия, которым раньше придавали большое значение как важному диагностическому критерию мании, за последние десятилетия стали встречаться реже и их масштабы уменьшились. Возможно, это связано с интенсивной терапией, возможно, это результат патоморфоза, наблюдаемого и при бредовых состояниях иного генеза. В некоторых случаях трудно отличить, обусловлены ли те или иные поступки и высказывания больного идеями величия или присущим ему в мании легкомыслием, желанием пошутить, повеселиться и отсутствием самоконтроля.

Так, один больной сумел пройти в костюмерную театра, взять гусарскую форму, предназначенную для какой-то оперетты. Переодевшись в нее, он направился к месту, где должен был проехать кортеж главы одного из восточных государств. Одетый в необычную яркую форму, он остановил проезжавшую машину, объяснил ее владельцу, что он телохранитель и начальник охраны прибывшего гостя, но его машина сломалась. Пересадив водителя, он сам сел за руль и с большой скоростью понесся по проспекту впереди кортежа. Вскоре он разбил машину, и при задержании стало ясно, что это психически больной. Попав в больницу, он объяснил, что прекрасно сознавал, что он никакой не офицер спецслужбы, но ему было просто весело и хотелось «что-нибудь выкинуть».

Точно так же, украшая себя медалями, бутафорскими орденами и т. д., больные не обязательно убеждены в своих заслугах или высоком чине. Просто им хочется обратить на себя внимание, выделиться из толпы. Иногда такое поведение носит своеобразный характер полуигры: с одной стороны, больной понимает, что он не герой, великий поэт или генерал, но с другой - войдя в роль, он начинает частично верить в это.

В целом при умеренной мании деятельность носит целенаправленный и продуктивный характер и лишь при достаточно тяжелом состоянии утрачивает его. Характерным признаком двигательного возбуждения при мании является отсутствие утомления или его незначительность по сравнению с той затратой физической энергии, которой сопровождается деятельность больного. Нарушение сна вплоть до бессонницы также характерно для мании, причем, в отличие от бессонницы у депрессивных больных, она не вызывает разбитости и слабости по утрам, ощущения «невыспанности». Среди других проявлений мании отмечают повышение либидо, симпатотонию (учащение пульса, дыхания и т. д.), однако ее часто рассматривают как следствие двигательного возбуждения.

Таким образом, основными признаками мании являются приподнятое настроение, повышение уровня интересов и общительности (при выраженной мании-малодифференцированные), расторможенность влечений, психомоторное возбуждение. Последнее требует уточнения, поскольку, как отметил еще П. А. Останков в своей монографии «Фазы мании», для маниакального больного характерно не столько возбуждение, сколько возбудимость. Если его держать в изоляции, в полном покое, уровень возбуждения может снизиться, однако стоит ему попасть в обстановку, где много раздражителей, как маниакальная симптоматика начинает нарастать.

Этот фактор иногда не учитывается при выписке из стационара: создается впечатление, что маниакальная симптоматика купирована почти полностью, поведение стало вполне упорядоченным и гипомания проявляется лишь в слегка повышенном настроении. Однако через несколько дней вновь нарастает маниакальное возбуждение, приводящее к повторной госпитализации. Обычно ухудшение состояния объясняют спонтанным рецидивом, алкоголизацией, прекращением приема лекарств, если была назначена поддерживающая терапия и т. п. Однако чаще всего причина заключается в том, что, вернувшись домой, встретив множество людей, начав активную деятельность, больной подвергается воздействию массы раздражителей, что, учитывая повышенную возбудимость, характерную для мании, приводит к усилению психомоторного возбуждения, которое в еще большей степени подталкивает больного на увеличение количества контактов, расширение поля деятельности и т. д.

В результате формируется порочный круг, приводящий к быстрому нарастанию интенсивности заболевания. Именно поэтому, чем раньше начато лечение маниакальной фазы, тем эффективнее оно оказывается и тем быстрее удается купировать проявления мании, поскольку процесс «самораскручивания» симптоматики удается приостановить на его начальном этапе. В противоположность этому, депрессия лучше поддается лечению во второй половине фазы.

Значительно сложнее психопатологическая картина атипичных маниакальных фаз, приближающихся по клинике к смешанным состояниям. В этих случаях повышенное настроение сочетается с кратковременными периодами тревоги или чередуется с ними. Иногда больные на короткое время начинают жаловаться на различные трудности и неудачи и даже плачут, затем вновь настроение повышается или возникают гневливость, раздражительность, на медперсонал обрушиваются угрозы, ругань, жалобы. Через некоторое время больной вновь смеется, рассказывает о своих достоинствах, сыплет обещания различных благ и т. п. В целом по продолжительности значительно преобладают периоды повышенного настроения или повышенного настроения в сочетании с гневливостью. Все эти смены настроения происходят на фоне речевого и двигательного возбуждения, лишь изредка сменяющегося короткими периодами затишья, резко ускоренного темпа мышления и отвлекаемости. Подобные состояния чаще возникают при затяжных многомесячных фазах, причем атипичные для мании проявления постепенно нарастают, достигая максимума в середине или во второй половине приступа.

Атипичная маниакальная симптоматика встречается и при более коротких фазах, но обычно у больных с многолетним течением МДП и большим количеством перенесенных депрессивных и маниакальных состояний. Часто у этих пациентов в прошлом были органические заболевания нервной системы, травмы головного мозга, а при обследовании обнаруживается неврологическая патология. У более пожилых больных с такими проявлениями мании обычно имеется выраженный атеросклероз сосудов головного мозга. Очевидно, длительное течение аффективного психоза способствует более быстрому развитию атеросклероза, что было отмечено еще Е. Kraepelin. Подобные атипичные маниакальные состояния напоминают манию у больных старческого возраста: эмоциональная лабильность, элементы тревоги и т. п., однако они отличаются значительно большей интенсивностью аффективных нарушений и резистентностью к терапии.

Как известно, наступление депрессии больной ощущает и осознает до того, как ее начинают замечать окружающие. При развитии мании дело обстоит наоборот: больной считает себя «здоровым как никогда», а родственники сразу же распознают начало фазы. Однако у детей окружающие и даже родители часто принимают проявления мании за «плохое поведение» или «детскую веселость».

Маниакальные состояния у детей изучены гораздо меньше, чем депрессии, возможно потому, что встречаются они реже. Возрастом, когда возникают оформленные, гармоничные по симптоматике мании, считают 20 лет. Однако Е. Kraepelin (1904), описывая больных маниакально-депрессивным психозом, отмечал, что у 0,4 % из наблюдавшихся им больных заболевание начиналось до 10 лет и выражалось в маниакальном состоянии. Возможность возникновения мании в дошкольном возрасте до сих пор оспаривается многими исследователями, хотя столь ранние депрессивные состояния в наше время признаются. Публикуются описания отдельных больных или небольших групп (2… 4 случая) . Считается, что маниакальные состояния у детей сходны с маниями взрослых, но симптоматика этого заболевания у детей имеет ряд особенностей.

Обязательными признаками маниакального состояния у детей W. Weinberg и R. Brumback (1976) считают эйфорию, возбудимость или ажитированность, гиперактивность, многоречивость («поток речи, речевой напор»), полет мыслей, идей превосходства, нарушения сна, отвлекаемость. Повышенное настроение - первый из трех основных симптомов, определяющих маниакальное состояние взрослых, у детей не является основным диагностическим признаком, так как детскому возрасту вообще присущи жизнерадостность, веселость. Однако в маниакальном состоянии это приподнятое настроение достигает особо высокого уровня; кроме того, оно витально, т. е. веселость ребят неисчерпаема, не меркнет от утомления или противодействия взрослых. Другой аффект - гневливость - встречается у маниакальных детей редко (соответственно редка и гневливая мания).

Если повышение настроения малозаметно, но другие проявления маниакальности присутствуют, то этот тип маниакального состояния обозначают как «возбужденную манию» [Ломаченков А. С., 1971].

Дети в маниакальном состоянии иногда производят впечатление дурашливых. Надо помнить, что большинство детей в хорошем настроении склонны к шуткам, игривости, даже шутовству, клоунаде. При повышении настроения эти черты не должны во всех случаях расцениваться как гебоидность с отнесением заболевания к шизофрении. Улавливание отношения окружающих к его шутовству, быстрая реакция, перестройка, смена содержания высказываний отличают паясничающего маниакального ребенка от дурашливого шизофреника, который при видимой веселости гораздо более аутичен и монотонен. И все-таки дать правильную оценку этому оттенку дурашливости часто бывает трудно.

Как известно, гебоидный синдром характеризуется выраженным расстройством влечений, что проявляется в грубых сексуальных извращениях, садистическом стремлении причинять боль окружающим, получении удовольствия от причинения боли или вызывания брезгливости и отвращения своими поступками у близких (например, эти дети роются в мусорных бачках, приносят домой и раскладывают на ковре в каком-то особом порядке различные отбросы или собирают червей и разрезают их ножницами на кусочки за обеденным столом и т. п.).

Расстройства влечения у детей в маниакальном состоянии лишены извращенности, грубой тяжеловесности и однообразия. Аппетит повышен, драчливость, агрессивность - также, но все подчинено быстро сменяющимся потокам идей, отвлекаемость не позволяет ничего довести до конца. Ребенок может съесть сразу 1,5 кг сосисок, несколько банок варенья, но в другой ситуации не вспомнить о еде в течение дня; может нанести серьезное увечье случайному обидчику, но не заметить града обрушившихся на него ударов.

В маниакальном состоянии, если оно достигло крайней степени, несмотря на расторможенность, ускоренный ход мыслей, дети сохраняют свои обычные привычки самообслуживания, элементы воспитанности, культурные навыки, в гебоидном состоянии очень скоро начинают проявляться изменения личности, эмоциональная уплощенность и извращенность.

Гебоидный синдром возникает у детей школьного возраста. В младшем возрасте с Р/2 лет [Ковалев В. В., 1985] маниакальное состояние приходится дифференцировать от синдрома гиперактивности (гиперкинетического), который выражается в комплексе поведенческих нарушений, включающих общее двигательное беспокойство, неусидчивость, суетливость, обилие лишних движений, недостаточную целенаправленность действий, импульсивность поступков, повышенную аффективную возбудимость, эмоциональную лабильность, неспособность к устойчивой концентрации внимания [Голубева В. Л., Шварков С. Б., 1981]. Чаще всего это состояние проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте.

От мании оно отличается отсутствием устойчиво радостного настроения, быстроты мышления. Маниакальные дети цепко улавливают детали окружающего, пока их не отвлекает какое-то следующее впечатление; гиперактивные дети имеют постоянно сниженную работоспособность, замедленный темп мышления, память у них, как правило, снижена. Хотя отвлекаемость приводит к снижению школьной успеваемости, маниакальные дети на общем фоне плохой учебы могут вдруг дать блестящий ответ, высказаться ярко и остроумно. При гипоманиакальном состоянии, когда отвлекаемость еще не достигла значительной степени, успеваемость по устным предметам даже улучшается (за счет самоуверенности, быстрого возникновения ассоциаций дети кажутся «поумневшими», психическая жизнь их - более богатой).

Ребенок с гиперкинетическим синдромом, как и гипоманиакальный, все время в движении, рано просыпается и поздно засыпает, берется то за одно, то за другое, руки постоянно что-то крутят, катают по столу, ноги притоптывают или они ими болтают; все, что лежит на столе врача, берется в руки, осматривается без особого вникания в суть, перекладывается с места на место. Своей суетливостью они раздражают других людей, возникают конфликты. Радостного оживления, которым маниакальный ребенок заражает окружающих, нет.

Гиперкинетический синдром возникает у детей как отдаленное последствие органического поражения головного мозга, часто незначительного, т. е. минимальной мозговой дисфункции, и постепенно сглаживается после 14… 15 лет. Фазности в течении заболевания нет, но периодические утяжеления симптоматики могут возникать под влиянием внешних сопутствующих вредностей (соматических заболеваний, психических нагрузок), что может создать впечатление возникающих маниакальных фаз.

Таким образом, определение маниакального синдрома у детей представляет значительные трудности. Встречается он как при МДП, так и при периодической шизофрении или шизоаффективном психозе. Поскольку в структуре маниакального состояния у детей много атипичности (дурашливость, нарушения поведения), то только тщательное исследование особенностей мышления позволяет решить, в рамках какого заболевания возникла мания . Мышление при мании ускорено, речь отстает от полета мыслей и часто производит впечатление разорванной, поэтому, чтобы получить правильное представление о мышлении, необходимо несколько раз возвращаться к заданному вопросу, обследовать на фоне действия транквилизирующих веществ, нейролептиков - тогда могут открыться структурные нарушения мышления, наличие которых трудно было предположить, когда больной был возбужден, многоречив. В качестве примера может служить следующая история заболевания.

Вова К. Первое поступление в больницу в 12 лет. В анамнезе: колебания настроения у матери. Мальчик рос активным, общительным, хорошо учился. За 2 мес до госпитализации находился в пионерском лагере, стал грустным, перестал участвовать в общих мероприятиях, плохо спал, думал о том, что его дела в школе «плохи», ему не справиться с изучением немецкого языка. Мать взяла мальчика домой, и через неделю восстановился его обычный бодрый тонус. На следующую смену вновь был отправлен в лагерь, к концу пребывания там ухудшилось настроение, «жгло в груди», думал, что не сможет стать для матери настоящим помощником, так как в школе не ладится. Считал, что такое настроение возникло после свидания с матерью, которая поделилась с ним трудностями, возникшими в отношениях с сослуживцами. В школу пошел, но, отучившись два дня, на третий не смог утром заставить себя подняться, был замкнут и мрачен. В отделении - типичное депрессивное состояние с хорошим анализом переживаний: «тоскливо», ужас от мысли, что «поглупел, пропала память», «стыдно перед матерью», «не оправдал надежд». Постоянно возвращается к мысли, что освоить немецкий язык по школьной программе не сможет. В результате лечения амитриптилином состояние изменилось, оживился, стал разговорчивым, затем настроение повысилось, в отделении то тут, то там раздавался его звонкий голос, он что-то рассказывал, кого-то поучал, был добродушно настроен, посмеивался остроумно, но доброжелательно над окружающими, стал стремиться вернуться в школу, казалось, что все освоит, не надо только терять времени. Изменился внешний вид: волосы тщательно зачесывал набок, смачивал челку, из карманчика торчал уголок носового платка, спортивные брюки засучивал, придавая вид шортов. Речь была ускоренного темпа, но казалась логичной. Однажды вскользь упомянул, что что-то произошло со зрением, но понять что - не удавалось из-за многоречивости в объяснениях. Мальчик в связи с этим (хотя до этого ничто не давало повода сомневаться в диагнозе МДП) был опрошен после введения седуксена, когда уменьшилась отвлекаемость, а затем еще несколько раз тщательно на разных этапах редукции маниакального состояния. Оказалось, что уже в период второй депрессии возникли мысли, что на него действует подруга матери, которую он прежде недолюбливал. Теперь он испытывал какое-то влияние на себя, которое то ускоряло, то замедляло мысли, то в поток его мыслей вставлялись императивные слова «встань! сядь!». Эти внезапные вставания во время беседы прежде обращали на себя внимание, но считались проявлением двигательного возбуждения. Однажды «чужие мысли» появились, когда сидел у стола врача в ординаторской и смотрел в окно. Заходящее солнце освещало задний план открывающегося пейзажа, показалось, что то, что вдали, ярче, чем близкие предметы; это вместе с «чужими мыслями» представилось результатом колдовства подруги матери. При ускоренном темпе мышления мальчик не мог пересказать все сразу, времени не хватало, чтобы облечь все в законченные фразы, и врачу он заявлял только: «что-то происходит со зрением». В дальнейшем, после нескольких аффективных фаз, изменение личности в интермиссиях и нарастание бредовой симптоматики подтвердили диагноз шизофрении (катамнез 8 лет).

Если нет изменений мышления, бреда, диагноз помогает поставить быстрое эмоциональное и волевое оскудение, что проявляется даже в период маниакального подъема настроения и активности.

Игорь Ч., 1967 года рождения. Заболел в 11 лет, перенес короткую, довольно типичную депрессию. В больницу попал через месяц в состоянии возбуждения: весел, на лице располагающая к нему озорная улыбка, голос звонкий, сразу со всеми знакомится, легко мирится с различными процедурами, инъекциями, запретом выходить из палаты, остается в прекрасном настроении, расшаркивается перед врачами, берется помогать санитаркам в уборке, тут же находит себе замену среди других ребят, распоряжается, не обижается, если слышит в ответ злобную реплику, речь быстрая; часто не заканчивает фразы, для выразительности употребляет междометия или какие-то бессмысленные возгласы, но не переходит за рамки приличия; в поведении, высказываниях проявляются интеллект и культура мальчика его возраста и воспитания. Через два года в таком же маниакальном состоянии - по каждому поводу нецензурная брань; если затевает драку, то не считается с тем, кто пытается его удержать, переворачивает мебель, не замечая, что задел врача, расталкивает медсестер, по-прежнему много говорит, но высказывания однообразны. К 18 годам заболевание утрачивает фазный характер, нарастает специфический эмоционально-волевой дефект, почти постоянно находится в больницах, установлена инвалидность II группы.

Эти примеры показывают, что нозологическая квалификация маниакального состояния при первом приступе бывает сложной. Лишь после того, как минует несколько маниакальных фаз, характер ремиссий и усложнение или постоянство симптоматики в фазах позволяют остановиться на определенном диагнозе. Нам известны двое больных, заболевших в 14 лет, которые по стечению обстоятельств при каждом обострении обследовались особенно тщательно, так как попадали в поле зрения заинтересованных специалистов. Диагноз им менялся 3… 4 раза, пока в одном случае не остановились на шизофрении, в другом - на МДП.

Следующий пример иллюстрирует типичное для детского возраста течение МДП.

Дима Г., 1970 года рождения. В анамнезе-неуточненный аффективный послеродовой психоз у бабушки. Беременность матери и роды - без патологии. По темпам психомоторного развития от возрастных норм не отставал. Рос активным, много читал, увлекался шахматами, учился в музыкальной школе. За два года до начала психоза перенес простудное заболевание, осложнившееся «инфекционно-аллергическим миокардитом», состоял на учете у ревматолога, но диагноз ревматизма подтвержден не был. Психически заболел остро в первых числах сентября 1981 г. Неадекватно тяжело переживал обиду (подрался с мальчиком, тот ударил его по голове), настроение несколько дней было пониженным, стал плаксивым, задавал вопросы, не умрет ли, ощущал недостаток воздуха, не мог уснуть. Через 4 дня состояние изменилось, стал возбужден, воинственно настроен, агрессивность сочеталась с веселостью, много говорил, затруднения засыпания сменились полной бессонницей. После лечения галопери-долом состояние нормализовалось, но через месяц, когда вновь очень быстро развернулась маниакальная фаза, был впервые госпитализирован. В ночь поступления спал всего 2 ч после инъекции димедрола. Все время громко говорит, отвечая на вопросы, к ответу прибавляет прибаутки, иногда повторяет слова собеседника, переставляя их и делая комические ударения и жесты, рифмует, произносит отрывки стихотворений, цитирует классиков литературы. Глаза блестят, голос, вначале звонкий, к утру стал охрипшим. В палате все время на ногах, всем предлагает сыграть с ним в шахматы, но партию не заканчивает, переключается на бильярд. О самочувствии и настроении неизменно говорит, что оно «прекрасное». Несмотря на лечение галоперидолом и аминазином, лишь на 11… 12-й день состояние улучшилось, к 15-му дню симптомы маниакальности исчезли. Через 2 нед стал заторможен, лицо потускнело, потом стал говорить, что трудно думать, мысли идут медленно, «голова плохо работает», кругом все поблекло, у ребят «заплывшие лица», «все столько плачут, что самому хочется плакать». Депрессивное состояние длилось 5 дней, после выхода из него мальчик начал принимать карбонат лития, который получает до сих пор. Вскоре возник еще один эпизод повышенного настроения, мальчик даже не обратил внимания на то, что ему отменили в связи с этим домашний отпуск, был всем доволен, говорлив. В дальнейшем в течение 3/2 лет никаких клинически выраженных аффективных колебаний не наступало. Мальчик вернулся в свою школу, ко всем своим прежним увлечениям. Учится отлично, перешел в 9-й класс. Имеет много друзей, активно участвует во внеклассной жизни школы.

Таким образом, диагноз МДП в данном случае был подтвержден четырехлетним катамнезом.

Один из эпизодов биполярного аффективного расстройства известен как маниакальная стадия – что это и какими признаками себя проявляет? По какой схеме происходит изменение самочувствия больного?

Маниакальная стадия – это что?

Биполярное расстройство представляет собой патологию, при которой человек то находится в чрезмерно приподнятом настроении, то сталкивается с депрессией. Между этими приступами (фазами/стадиями), как правило, наблюдаются интермиссии – «светлые» промежутки восстановления психических функций.

Маниакальная фаза – это тот период, когда больной страдает от переизбытка эмоций, впечатлений, идей. В разных случаях состояние пациентов несколько отличается: у кого-то реакции более бурные, у кого-то менее. Но лечение требуется независимо от степени интенсивности симптоматики.

Как проявляется маниакальная стадия

Биполярное расстройство – хроническая патология, избавиться от которой полностью невозможно. Лечение обычно направлено на максимально полное купирование симптомов: с тем, чтобы они выражались как можно слабее и повторялись пореже.

В период обострения маниакальная фаза проходит несколько этапов, каждый из которых отличается присущими лишь ему признаками:

Гипоманиакальная стадия. В этот период пациент ощущает подъем на всех уровнях: у него много физической, психической, духовной энергии. Наблюдается повышенная способность к запоминанию, когда человек может сохранять в памяти самые незначительные детали. В то же время несколько изменяется поведение больного. Он начинает много и быстро говорить, теряет умение выстраивать смысловые ассоциации и предпочитает пользоваться механическими (т. е. такими, что совпадают по сходству и созвучию). Речь бывает сбивчивой, отвлекающейся. Пациенты демонстрируют усиленную двигательную активность, «подстегиваемую» внутренним возбуждением. Одновременно улучшается аппетит и снижается потребность в сне.
Выраженная мания. Все симптомы гипоманиакальной стадии сохраняются, хотя становятся гораздо более выраженными. Люди в этой фазе много смеются и постоянно шутят, но иногда впадают в кратковременное состояние гнева. При разговоре становятся заметными речевое возбуждение и так называемые «скачки идей» (fuga idearum). Выстроить конструктивный диалог с больным не представляется возможным, так как он теряет способность сосредотачиваться на чем-то. На стадии выраженной мании формируются бредовые идеи величия. Пациенты верят в быстрое богатство и собственные скорые успехи в работе; нередко они становятся жертвами мошенников, вкладывая деньги в бесперспективные проекты. Сон в этот период длится не более трех-четырех часов в сутки.
Маниакальное неистовство. Признаки патологии достигают максимума. Движения становятся резкими и беспорядочными, речь теряет даже подобие связности (хотя в ней можно установить механические ассоциативные связи между отдельными словами/фразами/слогами).
Двигательное успокоение. Постепенно движения больного теряют нездоровую резкость, почти возвращаясь к норме. При этом пациенты все равно демонстрируют речевое возбуждение и гипертрофированно повышенное настроение.
Реактивная стадия. В последней фазе симптомы мании теряют свою выраженность. Речь и движения становятся нормальными. В некоторых случаях настроение временно опускается ниже здорового уровня, иногда наблюдается астения (бессилие, истощение) и некоторая заторможенность. Многие больные не могут вспомнить отдельные происшествия, имевшие место в период выраженной мании и маниакального неистовства.

Именно так выглядит полная маниакальная стадия: это «идеальный» вариант. Некоторые пациенты переживают исключительно первый этап фазы. Повторяющаяся гипомания доставляет сравнительно мало беспокойства, поскольку она не провоцирует значительного снижения работоспособности и позволяет человеку жить в более-менее привычном ритме.

Классические симптомы, которые описывают, что такое маниакальная стадия:

гипертимия (стойко повышенное настроение, не снижающееся даже при объективно негативных событиях);
тахипсия (идеаторно-психическое возбуждение, для которого характерно ускорение мышления и уменьшение критичности восприятия собственной речи);
гипербулия (усиление побудительной и двигательной активности, что вынуждает больного бросаться «во все тяжкие» или же начинать много дел, ничего не заканчивая).

Это стандартная триада, в той или иной мере наблюдающаяся на любом этапе маниакальной стадии.

Как диагностируется маниакальный синдром

Основной инструмент для определения тяжести протекания маниакальной стадии – шкала мании Янга. Это пособие было опубликовано в 1978 году. Шкала состоит всего из одиннадцати пунктов, каждый из которых заполняется при проведении клинического интервью:

Оценка дается состоянию больного за последние двое суток. Помимо сведений, предоставляемых самим пациентом, специалист также использует информацию, полученную путем наблюдения во время беседы.

Возникновение маниакального синдрома всегда говорит о проблеме. И лучше начинать лечение сразу, поскольку расстройство имеет свойство прогрессировать. Терапия предполагает прием препаратов, среди которых особенно выделяются нормотимики (литий, вальпроевая кислота, карбамазепин).

Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза отличается рядом особенностей и трудностей. Маниакальные состояния имеют большее судебно-психиатрическое значение. Характерные для маниакальной фазы психические нарушения способствуют совершению больными правонарушений. Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия и убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования. В маниакальном состоянии возможно возникновение перверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и акты), не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни. При менее интенсивном маниаакальном состоянии (циклотимии) больные чаще совершают растраты, заключают противозаконные сделки, нарушают трудовую дисциплину. Общественную опасность больных повышают нередко присоединяющиеся к маниакальным состояниям алкогольные эксцессы. Маниакальные больные иногда попадают на экспертизу в качестве потерпевших (использование их болезненного состояния с целью изнасилования, развратных действий и др.) для оценки их психического состояния.

Больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза дают меньше поводов для направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства. На экспертизу депрессивных больных направляют и в связи с совершением деяний, обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижением импульсов к деятельности (халатность, неоказание помощи и т. п.). Посмертная экспертиза в связи с самоубийством показывает, что у лиц, кончающих самоубийством без какого-либо внешнего повода, нередко бывает своевременно не распознанная депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза (чаще циклотимии).

Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно опасное деяние совершено во время психотического приступа. Если больной к моменту вынесения экспертного заключения о невменяемости уже не находится в психотическом состоянии и не проявляет признаков психической болезни (светлый промежуток), то целесообразно ограничиться амбулаторным наблюдением и профилактической терапией; в целях профилактики повторных правонарушений таких больных следует при первых симптомах нового приступа психоза помещать в психиатрические больницы.

Обследуемые, совершившие правонарушения в светлом промежутке, как правило, признаются вменяемыми. Однако в отдельных случаях при частом повторении психотических фаз обследуемый в соответствии с ч. 1 ст. 11 УК может быть признан невменяемым как страдающий хронической душевной болезнью.

Значительные трудности возникают при экспертизе лиц, страдающих циклотимией. В этих случаях требуется особо тщательный анализ объективных данных о состоянии в период правонарушения и особенностей течения заболевания в целом. Необходимо исключить продромальную стадию приступа циркулярного психоза в момент правонарушения. Вменяемость при этом определяется глубиной наблюдавшихся расстройств психического состояния, которая у одного и того же больного при разных циклотимических фазах может быть различной. Необходимо принимать во внимание и динамику социального положения больного (возможно его снижение в связи с длительными нераспознанными субдепрессивными фазами).

Во время принудительного лечения или лечения на общих основаниях больных маниакально-депрессивным психозом медицинский персонал психиатрических больниц должен проявлять особую внимательность и бдительность. Больные в маниакальной фазе склонны к частым ссорам с окружающими, нередко агрессивны. Депрессивные больные нуждаются в постоянной бдительности персонала в связи с иногда чрезвычайно упорными попытками к самоубийству.

Экспертам приходится решать вопрос и о психическом состоянии больных маниакально-депрессивным психозом в гражданском процессе. Больные, преимущественно в маниакальной и гипоманиакальных фазах, могут совершать различные имущественные акты, обмены жилплощади, заключать браки. Если подобные гражданские акты совершены во время приступа психоза, то выносится заключение о том, что больной не мог понимать значение своих действий и руководить ими в тот период, а заключенные акты считаются недействительными.

(биполярное аффективное расстройство) – психическое расстройство, проявляющееся выраженными аффективными нарушениями. Возможно чередование депрессии и мании (либо гипомании), периодическое возникновение только депрессии или только мании, смешанные и промежуточные состояния. Причины развития окончательно не выяснены, имеют значение наследственная предрасположенность и особенности личности. Диагноз выставляется на основании анамнеза, специальных тестов, беседы с больным и его родственниками. Лечение – фармакотерапия (антидепрессанты, нормотимики, реже антипсихотики).

Общие сведения

Маниакально-депрессивный психоз, или МДП – психическое расстройство , при котором наблюдается периодическое чередование депрессий и маний, периодическое развитие только депрессий или только маний, одновременное появление симптомов депрессии и мании либо возникновение различных смешанных состояний. Впервые болезнь в 1854 году независимо друг от друга описали французы Байярже и Фальре, однако официально МДП был признан самостоятельной нозологической единицей только в 1896 году, после появления работ Крепелина, посвященных этой тематике.

До 1993 года заболевание носило название «маниакально-депрессивный психоз». После утверждения МКБ-10 официальное название болезни изменили на «биполярное аффективное расстройство ». Это было обусловлено как несоответствием старого названия клинической симптоматике (МДП далеко не всегда сопровождается психозами), так и стигматизацией, своеобразной «печатью» тяжелой психической болезни, из-за которой окружающие под влиянием слова «психоз» начинают с предубеждением относиться к пациентам. Лечение МДП осуществляют специалисты в области психиатрии .

Причины развития и распространенность маниакально-депрессивного психоза

Причины возникновения МДП пока окончательно не выяснены, однако установлено, что заболевание развивается под влиянием внутренних (наследственных) и внешних (средовых) факторов, при этом более важную роль играют наследственные факторы. Пока не удалось установить, каким образом передается МДП – одним или несколькими генами либо в результате нарушения процессов фенотипирования. Существуют данные, свидетельствующие как в пользу моногенного, так и в пользу полигенного наследования. Не исключено, что одни формы болезни передаются при участии одного гена, другие – при участии нескольких.

К факторам риска относят меланхолический тип личности (высокая чувствительность в сочетании со сдержанным внешним проявлением эмоций и повышенной утомляемостью), статотимический тип личности (педантичность, ответственность, повышенная потребность в упорядоченности), шизоидный тип личности (эмоциональная монотонность, склонность к рационализации, предпочтение уединенной деятельности), а также эмоциональную неустойчивость, повышенную тревожность и мнительность.

Данные о связи маниакально-депрессивного психоза и пола пациента разнятся. Раньше считалось, что женщины болеют в полтора раза чаще мужчин, согласно данным современных исследований, монополярные формы расстройства чаще выявляются у женщин, биполярные – у мужчин. Вероятность развития заболевания у женщин увеличивается в периоды изменения гормонального фона (во время менструаций, в послеродовом и климактерическом периоде). Риск возникновения болезни также повышается у тех, кто после родов перенес любое психическое расстройство.

Информация о распространенности МДП в популяции в целом также неоднозначна, поскольку разные исследователи используют различные критерии оценки. В конце XX века зарубежные статистики утверждали, что маниакально-депрессивным психозом страдает 0,5-0,8% населения. Российские специалисты называли чуть более низкую цифру – 0,45% населения и отмечали, что тяжелые психотические формы заболевания диагностировались лишь у трети пациентов. В последние годы данные о распространенности маниакально-депрессивного психоза подвергаются пересмотру, согласно новейшим исследованиям, симптомы МДП выявляются у 1% жителей Земли.

Данные о вероятности развития МДП у детей отсутствуют из-за сложности использования стандартных диагностических критериев. При этом специалисты считают, что во время первого эпизода, перенесенного в детском или подростковом возрасте, болезнь зачастую остается недиагностированной. У половины пациентов первые клинические проявления МДП появляются в возрасте 25-44 года, у молодых преобладают биполярные формы, у людей среднего возраста – униполярные. Около 20% больных переносят первый эпизод в возрасте старше 50 лет, при этом наблюдается резкое увеличение количества депрессивных фаз.

Классификация маниакально-депрессивного психоза

В клинической практике обычно используют классификацию МДП, составленную с учетом преобладания определенного варианта аффективного расстройства (депрессии либо мании) и особенностей чередования маниакальных и депрессивных эпизодов. Если у пациента развивается только один вид аффективного расстройства, говорят об униполярном маниакально-депрессивном психозе, если оба – о биполярном. К униполярным формам МДП относят периодическую депрессию и периодическую манию. При биполярной форме различают четыре варианта течения:

Правильно перемежающийся – наблюдается упорядоченное чередование депрессии и мании, аффективные эпизоды разделены светлым промежутком.
Неправильно перемежающийся – наблюдается беспорядочное чередование депрессии и мании (возможны два или более депрессивных либо маниакальных эпизода подряд), аффективные эпизоды разделены светлым промежутком.
Двойной – депрессия сразу сменяется манией (либо мания депрессией), за двумя аффективными эпизодами следует светлый промежуток.
Циркулярный – наблюдается упорядоченное чередование депрессии и мании, светлые промежутки отсутствуют.

Количество фаз у конкретного пациента может варьировать. У одних больных наблюдается всего один аффективный эпизод в течение жизни, у других – несколько десятков. Продолжительность одного эпизода колеблется от недели до 2 лет, средняя продолжительность фазы составляет несколько месяцев. Депрессивные эпизоды возникают чаще маниакальных, в среднем депрессия длится втрое дольше мании. У некоторых больных развиваются смешанные эпизоды, при которых одновременно наблюдаются симптомы депрессии и мании либо депрессия и мания быстро сменяют друг друга. Средняя продолжительность светлого промежутка – 3-7 лет.

Симптомы маниакально-депрессивного психоза

Основными симптомами мании являются двигательное возбуждение, подъем настроения и ускорение мышления. Выделяют 3 степени тяжести мании. Для легкой степени (гипомании) характерно улучшение настроения, увеличение социальной активности, психической и физической продуктивности. Пациент становится энергичным, активным, разговорчивым и несколько рассеянным. Потребность в сексе увеличивается, во сне – уменьшается. Иногда вместо эйфории возникает дисфория (враждебность, раздражительность). Продолжительность эпизода не превышает нескольких дней.

При умеренной мании (мании без психотических симптомов) наблюдается резкий подъем настроения и существенное усиление активности. Потребность во сне практически полностью исчезает. Наблюдаются колебания от радости и возбуждения к агрессии, подавленности и раздражительности. Социальные контакты затруднены, пациент рассеян, постоянно отвлекается. Появляются идеи величия. Продолжительность эпизода составляет не менее 7 дней, эпизод сопровождается утратой трудоспособности и способности к социальным взаимодействиям.

При тяжелой мании (мании с психотическими симптомами) наблюдается выраженное психомоторное возбуждение . У некоторых больных отмечается склонность к насилию. Мышление становится бессвязным, появляются скачки мыслей. Развиваются бред и галлюцинации , по своему характеру отличающиеся от аналогичных симптомов при шизофрении . Продуктивные симптомы могут соответствовать или не соответствовать настроению больного. При бреде высокого происхождения или бреде величия говорят о соответствующей продуктивной симптоматике; при нейтральных, слабо эмоционально окрашенных бреде и галлюцинациях – о несоответствующей.

При депрессии возникают симптомы, противоположные мании: двигательная заторможенность , выраженное снижение настроения и замедление мышления. Пропадает аппетит, наблюдается прогрессирующая потеря веса. У женщин прекращаются менструации, у пациентов обоих полов исчезает сексуальное влечение. В легких случаях отмечаются суточные колебания настроения. Утром выраженность симптомов достигает максимума, к вечеру проявления болезни сглаживаются. С возрастом депрессия постепенно приобретает характер тревожной.

При маниакально-депрессивном психозе может развиваться пять форм депрессии: простая, ипохондрическая, бредовая, ажитированная и анестетическая. При простой депрессии выявляется депрессивная триада без других выраженных симптомов. При ипохондрической депрессии возникает бредовая убежденность в наличии тяжелого заболевания (возможно – неизвестного врачам или постыдного). При ажитированной депрессии отсутствует двигательная заторможенность. При анестетической депрессии на первый план выходит ощущение болезненного бесчувствия. Больному кажется, что на месте всех ранее существовавших чувств возникла пустота, и эта пустота доставляет ему тяжелые страдания.

Диагностика и лечение маниакально-депрессивного психоза

Формально для постановки диагноза МДП необходимо наличие двух или более эпизодов нарушений настроения, при этом хотя бы один эпизод должен быть маниакальным или смешанным. На практике психиатр учитывает большее количество факторов, обращая внимание на анамнез жизни, беседуя с родственниками и т. д. Для определения тяжести депрессии и мании используют специальные шкалы. Депрессивные фазы МДП дифференцируют с психогенной депрессией , гипоманиакальные – с возбуждением, обусловленным недосыпанием, приемом психоактивных веществ и другими причинами. В процессе дифференциальной диагностики также исключают шизофрению, неврозы , психопатии , другие психозы и аффективные расстройства, возникшие вследствие неврологических или соматических заболеваний.

Терапия тяжелых форм МДП осуществляется в условиях психиатрического стационара . При легких формах возможно амбулаторное наблюдение. Основной задачей является нормализация настроения и психического состояния, а также достижение устойчивой ремиссии. При развитии депрессивного эпизода назначают антидепрессанты. Выбор препарата и определение дозы производится с учетом возможного перехода депрессии в манию. Антидепрессанты используют в сочетании с атипичными антипсихотиками или нормотимиками. При маниакальном эпизоде применяют нормотимики, в тяжелых случаях – в сочетании с антипсихотиками.

В межприступный период психические функции полностью или практически полностью восстанавливаются, тем не менее, прогноз при МДП в целом нельзя считать благоприятным. Повторные аффективные эпизоды развиваются у 90% пациентов, 35-50% больных, имеющих повторные обострения, выходят на инвалидность. У 30% пациентов маниакально-депрессивный психоз протекает непрерывно, без светлых промежутков. МДП часто сочетается с другими психическими расстройствами. Многие больные страдают