Что такое контрактура пальцев. Консервативные методы лечения контрактуры дюпюитрена без операции и в каких случаях необходимо хирургическое вмешательство

29.06.2020

Контрактурой Дюпюитрена, французской болезнью или ладонным фиброматозом, называют рубцовые деформации и укорочение сухожилий в области кисти, которые приводят к сгибанию и фиксации пальцев в неестественном положении и невозможности их полностью разгибать. Чаще всего страдают мизинец и безымянный палец на одной или обеих руках.

Причины

Контрактура Дюпюитрена характерно в основном для мужчин среднего возраста, возникновение в молодом возрасте - редкость, но оно протекает быстрее и приводит к стойким и тяжелым деформациям кисти. По мере увеличения возраста количество случаев контрактуры Дюпюитрена увеличивается, а сама болезнь медленно прогрессирует. Более всего страдают от нее жители Европы, Ирландии и скандинавских стран.

В основном при контрактуре Дюпюитрена поражается:

ладонная поверхность кисти на одной или обеих руках,
описаны поражения подошвы,
несколько реже затрагиваются межфаланговые суставы на кистях,
редко поражаются пещеристые тела полового члена.

На сегодня точной причины заболевания не выяснено, однако в семьях с контрактурою Дюпюитрена можно проследить наследственную предрасположенность. Обычно ген передается на Х-хромосоме с неполным доминированием, и поэтому, проявляет себя активнее у мужчин.

Выдвигаются несколько теорий происхождения болезни Дюпюитрена:

травмы кисти и отдельных пальцев,
неврогенное происхождение деформации (ущемление нервов, идущих к кисти и пальцам),
эндокринные нарушения,
наследственный дефект в соединительной ткани,
физические перегрузки кисти,
воспалительные поражения связочного аппарата, прошедшие незамет Но но оставившие последствия.

Считается, что контрактура Дюпюитрена свойственна не только кисти, но и всей соединительной ткани организма, с «излюбленной» локализацией в области рук.

Предрасполагающими факторами для развития болезни Дюпюитрена являются:

курение,
алкоголизм,

Проявления контрактуры Дюпюитрена

Нормальная кисть способна полностью сгибать и разгибать все пальцы. При поражении контрактурой Дюпюитрена ладонная связка каждого пальца как бы ссыхается и не дает возможности полностью разогнуть палец. При этом развивается нарушение движения в суставах пораженных пальцев, вплоть до полной их обездвиженности. В этом случае формируется анкилоз - суставные поверхности срастаются. На поверхности ладони в проекции сухожилий формируются узлы. Они могут быть болезненными.

Исходя из того, где первоначально развивается поражение, различают ладонную, пальцевую, смешанную форму контракруры Дюпюитрена.

Контрактура Дюпюитрена является стадийным заболеванием, выделяют четыре стадии повреждения.

На первой стадии проявляются:

подкожное уплотнение в зоне ладони,
движения пальцев почти не ограничены,
изменения не мешают нормальной жизни,
нет существенных косметических дефектов.

На второй стадии обычно проявляются:

ограничение при пассивном разгибании пальцев не более чем на 30 градусов,
незначительное ограничение в функциях кисти,
отсутствие боли,
есть полный и выраженный эффект от операций.

На третьей стадии формируется:

дефект в разгибании пальца оставляет от 30 до 90 градусов,
палец постоянно согнут,
есть болезненность в области кисти,
выраженно нарушены функции кисти,
нет полного эффекта при операции, дефект разгибания может полностью не устраняться.

При четвертой стадии происходит:

переход патологического процесса на сухожилия и суставы,
стойкие изменения пальцев,
срастание суставных поверхностей (контрактуры),
дефицит разгибания пальцев более 90 градусов, палец практически не разгибается,
хирургическое лечение мало эффектив Но часто приходится проводить несколько сложных операций.
кисть сильно деформирована и не может выполнять свои функции.

Диагностика

Предварительная диагностика основана на осмотре и расспросе пациента, выяснении наличия подобных аномалий у родственников.

Определяется степень деформации и способность кисти выполнять действия, угол разгибания пальцев и наличие узелков в зоне сухожилий кисти. В основном при явной клинической картине дополнительных методов диагностики не требуется.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

Лечением занимаются врачи-ортопеды. Выделяются два направления лечения - консервативная терапия и хирургические методы.

Выбор метода зависит от степени тяжести и длительности заболевания, а также от того, насколько ограничена подвижность суставов и функция кисти.

Основа выбора лечения - степень изменения сухожилий в зоне ладони, которые прощупывает врач, размер поражения и состояние окружающих тканей на ладони.

К консервативным методам относят:

физиотерапевтические тепловые процедуры (парафин, озокерит).
упражнения для растяжения сухожилий,
наложение лонгет в максимально разогнутом положении пальцев на время сна,
ультразвуковое лечение,
инъекции кортикостероидов.
лечебные блокады местных анестетиков с гормонами.

Консервативная терапия способна только замедлить течение контрактуры Дюпюитрена. Но не прекратить ее, рано или поздно потребуется хирургическая коррекция.

К хирургическим методам относят игловую апонейротомию (удаление узелков специальными иглами).

Операция показана при достижении пальцем угла сгибания, ограниченного уже на 30 градусов. При этом полностью или частично иссекается сухожильная фасция и патологические тяжи.

При выраженных изменениях проводят артродез - делают палец прямым, но с неподвижным суставом. В очень тяжелых случаях, когда соединительная ткань сильно разрослась и поразила нервы и сосуды может быть даже ампутация пальца.

Франц. хирург, 1777-1835; син. contractura aponeurosis palmaris ) - хроническое рецидивирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением кисти, характеризующееся перерождением ткани ладонного апоневроза в фиброзную ткань, что приводит к образованию контрактуры пальцев.

Первое описание сгибательной контрактуры пальцев приведено в 1614 г. базельским анатомом Платтером (F. Platter). Однако он не объяснил сущности заболевания. В 1822 г. англ. хирург Э. Купер предположил, что контрактура пальцев связана с изменениями в ладонном апоневрозе. Им же произведена первая операция рассечения тяжей апоневроза. Г. Дюпюитрен в 1831 -1832 гг. опубликовал работы, в которых изложил подробные клин, данные о контрактуре пальцев. Путем препаровки кисти при контрактуре он обнаружил патоморфол, изменения в ладонном апоневрозе, которые и связал с наличием контрактуры. С тех пор заболевание носит его имя. Вопросами этиологии Д. к. занимались Леддерхозе (G. Ledderhose, 1897). А. П. Беюл (1926), Скоог (Т. Skoog, 1948, 1957 . Л. Н. Брянцева (1963) и др.

Первые подробные работы по морфологии, и в частности по гистохимии, измененного ладонного апоневроза принадлежат Скоогу, Т. П. Виноградовой и И. Н. Шинкаренко (1959).

Д. к. встречается в 1 - 3% случаев заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата в возрасте старше 40 лет, чаще у мужчин.

Этиология заболевания не выяснена. Ведущим фактором в этиологии Д. к. считают конституциональную наследственную неполноценность соединительной ткани. Некоторые заболевания (диабет, неврозы, шейный остеохондроз и др.). а также однократная или хрон, травмы являются предрасполагающим моментом.

Патологическая анатомия

При Д. к. меняются форма и структура ладонного апоневроза; он превращается в плотные, узловатые, напоминающие сухожилие тяжи различной формы. В последующем патол. изменения распространяются на кожу, сухожильные влагалища и связочно-сумочный аппарат суставов, не поражая сухожилия.

Гистологически ладонный апоневроз представляет собой плотную волокнистую соединительную ткань сухожильного типа с наличием характерных для Д. к. очагов пролиферации клеток апоневроза. Гистохимически отмечается накопление мукополисахаридов с интенсивной метахромазией в участках пролиферации клеток, что свидетельствует о нарушениях в мукополисахаридном комплексе соединительной ткани.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев Д. к. развивается на ладонной поверхности кисти. Однако Г. Дюпюитреном и другими авторами описаны случаи фиброзного перерождения тканей также и в подошвенном апоневрозе, тыльной поверхности капсулы межфаланговых суставов кисти - так наз. подушечки и более редко - в пещеристых телах полового члена.

Наиболее распространенная классификация Д. к. делит ее на 3 стадии поражения: первая (начальная) стадия - появление изменений в ладонном апоневрозе (узелки, тяжи) без контрактуры пальцев (рис. 1); вторая - появление контрактуры пальцев (рис. 2) и поражение кожи; третья - резко выраженная контрактура пальцев с развитием вторичных изменений в коже и межфаланговых суставах пальцев (рис. 3). Их рассматривают как осложнение, отягощающее развитие заболевания. Клин, симптомы могут стабилизироваться на любой стадии, однако возможно и волнообразное течение.

Д. к. нередко развивается на обеих кистях, а при односторонней локализации чаще на правой, в области IV-V пальцев. Начинается заболевание безболезненно, незаметно, появлением в области поперечных складок ладони подкожного уплотнения в виде горошины - «ладонного узелка», нередко принимаемого за омозолелость (первая стадия). При прогрессировании заболевания узелок увеличивается в размерах, появляются новые или образуются тяжи плотной консистенции. С переходом тяжей на основную фалангу пальца возникает сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава (вторая стадия), а при уплотнении и укорочении пальцевых волокон апоневроза формируется контрактура проксимального межфалангового сустава; при этом дистальная фаланга не сгибается, а в далеко зашедших случаях может быть в положении переразгибания. Заболевание может развиваться атипично с первоначальным появлением тяжей и узелков на пальцах и образованием контрактуры межфаланговых суставов и с незначительными изменениями на ладони или даже без них.

Диагноз ставится на основании характерных изменений в области ладони и контрактуры пальцев.

Дифференциальная диагностика проводится с неврогенными, травматическими, ревматоидными или ишемическими контрактурами (см.), тендовагинитом (см.) и стенозирующим лигаментитом.

Лечение

Консервативное лечение показано при первой стадии Д. к.; оно направлено на стабилизацию процесса и предупреждение контрактур пальцев. С этой целью применяют ферментные препараты ронидазы - местно в виде компрессов, лидазы - инъекции в измененные ткани ладони по 64 ед. (20-25 инъекций на курс) или путем электрофореза в комплексе с инъекциями стекловидного тела, фонофореза гидрокортизона, парафинотерапией и леч. гимнастикой. В стадиях контрактуры пальцев показано оперативное лечение (паллиативные или радикальные операции).

Наиболее распространенной среди радикальных операций является иссечение измененного ладонного апоневроза, предложенное в 1887 г. T. Кохером. В целях улучшения функциональных результатов и профилактики рецидива заболевания эта операция применяется в комплексе с использованием в предоперационном и послеоперационном периодах ронидазы, лидазы и физиотерапии. Важное значение имеют рациональные кожные разрезы, которые необходимо избирать индивидуально с учетом анатомических особенностей ладони, принципов местной кожной пластики и которые не должны пересекать ладонно-пальцевую складку (рис. 4).

Операцию производят под местной анестезией (чаще инфильтрационной или проводниковой) с кровоостанавливающим жгутом на предплечье. Вначале иссекаются продольные и поперечные волокна апоневроза, затем вертикальные, после чего при отсутствии артрогенных изменений палец полностью разгибается. Наиболее трудным этапом является иссечение тяжей апоневроза на пальце из-за опасности повреждения сосудов и пальцевых нервов, которые в результате смещения их тяжом располагаются атипично. В случае повреждения нервов накладывают эпиневральный шов, сосуды ушивают.

При правильно выполненной операции и предоперационной подготовке кожи отпадает необходимость иссечения ее и применения свободной кожной пластики.

Среди послеоперационных осложнений нередко наблюдаются отек кисти, гематома, краевые некрозы кожи, которые при правильном лечении не влияют на исход операции. В системе реабилитации используются раннее функциональное лечение и физиотерапия. Ампутацию пальца производят редко - при выраженных артрогенных контрактурах. Паллиативные операции заключаются в рассечении или частичном иссечении тяжа измененного апоневроза: их применяют в комплексе с консервативным лечением.

В ЦИТО с начала 70-х гг. 20 в. разработана и применяется в клин, практике новая модификация паллиативной операции. Предварительно проводится подготовка ладони* с применением ферментных препаратов и физиотерапии. Операция проводится под местной анестезией. У проксимального и дистального концов тяжа делают небольшие (0,5-1 см) разрезы кожи. Через эти разрезы с помощью специальных ультразвуковых инструментов тяж иссекается и * устраняется контрактура. На 1-2 дня накладывается иммобилизирующая повязка, а затем проводится раннее функциональное лечение.

Прогноз зависит от появления рецидивов, которые могут развиваться независимо от стадии и лечения Д. к. Лучшие результаты наблюдаются при лечении первой и второй стадий.

Профилактика

Профилактика состоит в создании и внедрении на производстве различных приспособлений для защиты ладоней от повторных травм во время работы. Важно также выявление самых ранних симптомов заболевания, для чего проводят профилактические осмотры. Оперированные больные требуют диспансерного наблюдения для выявления ранних признаков рецидива.

Библиография: Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена, Л., 1963, библиогр.; Чернавский В. А. и Хамраев Ш. Ш. Контрактура Дюпюитрена и ее оперативное лечение, Ташкент, 1969, библиогр.; Шинкаренко И. Н. Диагностика и лечение начальных стадий контрактуры Дюпюитрена, Здравоохр. Белоруссии, Jvft 1, с. 72, 1972; D u p u у t r e n G. De la retraction des doigts par suite d’une affection de l’aponevrose palmaire, operation chirurgicale qui convient dans ce cas, J. Univ. hebd. Med. Chir, prat., ser. 2, t. 5, p. 352, 1831; Dupuytren’s disease, ed. by J. Hueston a. R. Tubiana, Edinburgh - L., 1974.

И. H. Шинкаренко.

Ни воспаления, ни нехватка витаминов не могут спровоцировать начало развития такой болезни, как контрактура Дюпюитрена.

Так выглядит пораженная ладонь

Диагноз ставят, если начались рубцовые изменения в ладонях или стопах и сухожильные перерождения.

Во время серьезного увеличения соединительных тканей сухожилия становятся меньше по размеру, что со временем может привести к утрате возможности сгибать или разгибать пальцы. Мышечная ткань окоченевает. Если вовремя не обратиться за помощью, процесс необратим. В результате кисти рук деформируются и перестают выполнять свою функцию.

Запущенная болезнь может привести к невозможности разгибать пальцы

Болезнь была открыта и подробно описана хирургом одной французской клиники. Под кожей ладоней находится мягкая ткань, представляющая собой треугольник, который называют ладонный апоневроз. Сверху он разделен на несколько частей, каждая из которых, проходя сквозь связки, направлена на отдельный палец.

Руки здорового человека без проблем могут двигаться и сгибаться, выдерживать нагрузки. Если же началось рубцевание тканей, основную функцию кисти и пальцы частично теряют. Обычно болезнь поражает мизинцы или безымянные пальцы.

Развиваться может медленно или стремительно контрактура Дюпюитрена, лечение народными средствами и методами эффективно только на раннем этапе развития недуга. Запущенные формы лечатся только оперативно.

Каковы причины появления болезни

Современные медики не могут точно определить, отчего начинается контрактура Дюпюитрена. Причины ее возникновения могут оказаться самые разнообразные:

нарушение появляется после травмы, незначительной, но постоянной растяжки сухожилий, ущемления нерва или повреждение локтевого хряща;
развитие болезни может спровоцировать начало в соединительных тканях всего организма патологических процессов;
наследственные гены;
воспаления какого-то органа, которое повлекло нарушения в развитии соединительных тканей;
сахарный диабет рассматривается, как одна из причин контрактуры, но до сих пор эта гипотеза не подтверждена эскулапами.

Следует сказать, что все перечисленные причины появления контрактуры Дюпюитрена нельзя считать истинно верными и безоговорочными.

Более подробно о причинах заболевания вы узнаете из видео:

Врачи всего мира до сих пор не дают однозначного ответа, почему может начаться эта патология. Все возможные гипотезы не подтверждены научно, а являются только предположительными. В тот же момент эскулапы уверены, что легко излечивается вовремя замеченная контрактура Дюпюитрена. Лечение без операции возможно только на начальной стадии развития недуга.

Как проявляется болезнь

Не заметить, что в стопах или кистях рук начались неприятные процессы, невозможно. Первое проявление недуга – красноречиво.

Появившийся на ладошке уплотненный узел, который сопровождается ощущением, что под кожей что-то натягивается, тревожный звонок.

Стоит поработать пальцем, сгибая и разгибая его. Если чувствуется затруднение, срочно к хирургу.
Обычно люди не понимают, насколько опасно это заболевание, и пропускают первое проявление недуга. Через время размеры узелка на поверхности ладони увеличиваются. Кожный покров становится грубым, очень плотным, видны спайки и выпуклые бугорки. Пытаясь разогнуть пораженный палец, человек ощущает явный дискомфорт. Некоторые люди чувствуют боль, причем не только в кисти, но и в плече.

Степени развития болезни

Хирурги и ортопеды, описывая, что такое контрактура Дюпюитрена (код по мкб 10 М 72.0), выделяют четыре степени развития недуга.

Диагностика болезни и осмотр врача

Заподозрив болезнь, следует посетить травматолога с ортопедом. Врач при помощи пальцев ощупает место с узелком и выявит тяжи. Обязательно осмотрит пальцы, изучит их подвижность. Оценив клиническую картину, он сможет сказать, насколько прогрессирует болезнь.

Для уточнения диагноза врач может назначить рентген кисти

Если эскулап сомневается в точности диагноза, пациенту дополнительно назначают рентген кисти. Анализы для будущего лечения не назначаются.

Лечиться недуг консервативно или при помощи операции. Все зависит от того, насколько прогрессирует контрактура Дюпюитрена.

Лечение после операции, отзывы пациентов тому прямое подтверждение, имеет не меньшую важность. Если допустить возвращение недуга и прозевать его развитие, можно потерять палец или всю кисть.

Консервативное лечение контрактуры

Консервативное лечение подойдет тем пациентам, у которых только появились первые признаки болезни или же диагностировалась незапущенная степень недуга. Обычно назначают следующее лечение:

Следует понимать, что консервативное лечение не избавляет, а только останавливает развитие болезни.

Лечение начальной стадии болезни в домашних условиях

Бытует мнение, что при помощи народных методов на начальном этапе развития может быть излечена контрактура Дюпюитрена. Лечение в домашних условиях действительно положительно сказывается на состоянии пациента. Но все манипуляции следует проводить только после врачебной консультации.
Опираясь на отзывы многих пациентов, перенесших это неприятное заболевание, можно выделить следующие народные методы, положительно влияющие на исцеление:

утренние и вечерние ванночки на основе трав, особенно эффективен настой из ромашки с солью (пропорция 2:1);
300 мл керосина смешивают с таким же количеством постного масла, после соединяют с измельченными стручками красного перца (7 штук), оставляют на 12 дней настаиваться – приготовленной массой трижды в день натирают руки, после процедуры следует ходить в теплых перчатках;
ежедневно рекомендуется интенсивно сгибать и разгибать пальцы – такая гимнастика полезна для апоневроза.
Какие еще упражнения полезны при данном заболевании, смотрите в видео:

Чудо-инъекция коллализина

Современные хирурги после многочисленных опытов да наблюдений нашли способ, при помощи которого можно без операции избавиться от этой болезни стоп и ладоней. Проводится лечение контрактуры Дюпюитрена коллализином. Инъекция с препаратом, разбавленная новокаином, вводится в тяж, узловые очаги, а через сутки после действия препарата проводится растяжка и отсоединения тяжа от мягкой ткани.

При этом пальцы полностью разгибаются, становятся функциональными.

Пациенту надевают лонгет, носить который нужно не меньше недели.
Как проходит процедура, смотрите в видео:

Инъекция коллализина – великолепный альтернативный вариант для лечения столь неприятного недуга. Но врачи не рекомендуют этот метод применять для пожилых пациентов. С осторожностью работать, если при диагностике выявлена 3-я и особенно 4-я степень.

Операция и послеоперационная реабилитация

Единственным проверенным и до конца изученным способом полного и беспроблемного избавления от недуга считается операция. Многие пациенты на эту процедуру долго не соглашаются, думая, что при помощи методов народной медицины, гимнастики кисти сама по себе пройдет контрактура Дюпюитрена.

Самолечение иногда только ухудшает положение и ускоряет развитие деформации апоневроза, может привести к потере пальца.

Проводится под общим наркозом.
Если болезнь не запущена во время операции хирург иссечет рубец на ткани и постарается выпрямить пальцы.

Операция вернет пальцам подвижность

После рану зашивают, а руку фиксируют при помощи гипсовой повязки так, чтобы ладонь заживала правильно, а пальцы оставались в прямом положении. Швы можно снять уже через 1,5 недели.

Очень важна для пациента реабилитация после операции контрактуры Дюпюитрена.
Дело в том, что ни один хирург не даст гарантии, что болезнь снова через годы или десятилетия не напомнит о себе. После того как сняты швы и повязки, необходимо регулярно заниматься специальной гимнастикой, а также периодически посещать врача. При малейшем подозрении на повторную деформацию апоневроза, операция может быть повторно проведена.

Однозначно сказать и дать какие-либо прогнозы, как быстро прогрессирует болезнь, невозможно.

Одни люди преспокойно себя чувствуют десятки лет, не подозревая, что болеют контрактурой Дюпюитрена. У других болезнь, стремительно развиваясь, уже через несколько месяцев после появления узелка требует срочного хирургического вмешательства.
Чем раньше выявлена эта напасть, тем легче ее вылечить без операции.

Контрактура Дюпюитрена – это специфическая патология, при которой ладонные сухожилия превращаются в рубцы. Из-за выраженного разрастания соединительной ткани сухожилия становятся более короткими, пальцы (один или несколько) перестают полноценно разгибаться. Развивается контрактура, из-за чего функциональные возможности кисти резко нарушаются. Истинные причины заболевания неизвестны, но выяснено, что оно носит невоспалительный характер.

Больной самостоятельно может выявить у себя наличие контрактуры Дюпюитрена – в области пораженных сухожилий возникает плотный узловатый соединительнотканный тяж, кисть перестает функционировать в прежнем объеме.

Травматологи и ортопеды пытаются лечить контрактуру Дюпюитрена консервативными методами, но болезнь склонна к неотвратимому прогрессированию, поэтому без хирургического вмешательства не обойтись.

Контрактуру Дюпюитрена еще называют ладонным фиброматозом.

Оглавление:

Общие данные

В сфере травматологии и ортопедии контрактура Дюпюитрена считается достаточно распространенным заболеванием – по разным данным, заболеваемость составляет 3-10% от общего количества всех патологий этой сферы, исключая травы.

Заболевание развивается чаще у мужчин среднего возраста – 32-45 лет. Более молодой возраст поражается реже, но если это произошло, то контрактура Дюпюитрена прогрессирует быстрее, а необратимые изменения могут наступить в ускоренном темпе. Женщины страдают реже в 6-10 раз, чем мужчины, а само заболевание проходит у них легче и более благоприятно. В 50% всех клинических случаев патология носит двухсторонний характер.

Обратите внимание

Статистика поражения пальцев кисти при контрактуре Дюпюитрена следующая: приблизительно в 40% случаев страдает безымянный палец, в 35% поражается мизинец, в 16% - средний палец, а по 4-5% случаев приходится на первый и второй пальцы.

Заболевание очень неприятное, так как пациент теряет возможность выполнять какую-либо работу, в которой должны быть задействованы кисть целиком, один или несколько пальцев.

В легких случаях отмечается незначительное ограничение разгибания, при котором невозможно выполнить тонкую работу, требующую «ювелирных» движений – вышивание, рисование и так далее.

Если заболевание прогрессирует, то и вовсе может развиться выраженная тугоподвижность, а в тяжелых случаях – анкилоз (полная неподвижность). При этом в патологический процесс может быть втянут как один палец, так и несколько. В последнем случае имеется риск нарушения функциональных способностей кисти в целом, она в буквальном понимании становится бесполезным придатком человека.

Причины ладонного фиброматоза

В силу довольно выраженной распространенности контрактуры Дюпюитрена клинических случаев описано много, статистических данных собрано достаточно, чтобы делать выводы про зависимость развития этой патологии от определенных факторов. Тем не менее, истинная причина того, почему сухожилия сгибателей пальцев кисти начинают перерождаться в рубцы и огрубевать, не выяснена до сих пор. Наиболее достоверными считают такие теории возникновения патологии, как:

травматическая;
конституционная;
неврогенная.

Согласно травматической теории, возникновению контрактуры Дюпюитрена предшествуют нарушения целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти – они:

связаны с медицинскими вмешательствами;
возникают из-за немедицинской травматизации.

Контрактура Дюпюитрена чаще развивается у пациентов, которые перенесли то или иное медицинское вмешательство на ладони. Это могут быть:

мелкие инвазивные (связанные с внедрением в ткани) манипуляции;
полноценное оперативное вмешательство.

В первом случае это зачастую:

извлечение инородного тела из мягких тканей кисти (а именно ладони);
– забор подозрительных тканей с целью последующего изучения под микроскопом (в частности, при появлении опухолей и подозрении их злокачественной природы).

Во втором случае это:

широкое раскрытие (ограниченных гнойников);
ушивание ран различного характера;
пластические операции для восстановления функциональной способности кисти.

Считается, что во время выполнения всех озвученных манипуляций и операций могут быть задеты сухожилия сгибателей пальцев, организм реагирует и в качестве компенсации «запускает» процесс интенсивного разрастания соединительной ткани, что в конечном результате приводит к рубцовому перерождению указанных структур.

Еще чаще, чем после медицинских вмешательств на кисти, контрактура Дюпюитрена развивается на фоне немедицинской травматизации – а именно через некоторое время после получения ран:

колотых;
резаных;
рубленых;
рваных;
раздробленных;

и других.

Предполагается, что механизм выраженного рубцевания в данном случае тот же, что и при контрактуре Дюпюитрена, возникшей после медицинских манипуляций и операций. Выявлено, что патология чаще формировалась после нагноившихся ран кисти – тем не менее, воспалительный процесс при развитии контрактуры замечен не был, рубцевание развивалось уже после полного очищения ран от гноя.

Согласно конституционной теории, описываемая патология развивается у людей с определенным типом конституции (телосложения) и, в частности, с определенным типом соединительной ткани – она склонна к рубцеванию, что и выливается в контрактуру Дюпюитрена. Таким рубцеваниям больше всего подвергается ладонный апоневроз из-за особенностей его строения. Генетическая подоплека этой теории пока что не установлена.

Неврогенная теория возникновения контрактуры Дюпюитрена гласит о том, что патология развивается из-за поражения периферических нервов. Суть теории: нервные импульсы перестают нормально проходить по пораженным нервным окончаниям, из-за этого сухожилия сгибателей пальцев кисти перестают получать нормальное нервное обеспечение, регуляция процессов в них на тканевом обменном уровне нарушается, как результат, развивается избыток соединительной ткани, из которой уже и формируются рубцы.

Обратите внимание

Рассматривается роль наследственности в формировании этой патологии. В 25-30% всех диагностированных случаев контрактуры Дюпюитрена выяснялось, что у больных были кровные родственники, страдающие таким же заболеванием.

Помимо этого, в качестве причины развития данной патологии рассматривается сбой различных видов обмена. Но такие болезни у пациентов с контрактурой Дюпюитрена диагностированы не были (например, ), а те несущественные нарушения белкового, углеводного, жирового или солевого обмена, которые выявлялись по данным лабораторного исследования, не могут расцениваться как пусковой механизм болезни. Тем более, они выявлялись у людей, у которых сухожилия сгибателей пальцев кисти находились в физиологической норме.

– сбой углеводного обмена через нехватку гормона инсулина;
нарушения со стороны гормонов щитовидной железы – (нехватка гормонов) и (их чрезмерный синтез);
нарушение выработки кортикостероидов в связи с нарушением со стороны коры надпочечников.

Но прямая связь между озвученными патологиями и контрактурой Дюпюитрена не доказана – они могли развиваться независимо друг от друга.

В рубцовом перерождении сухожилий сгибателей пальцев кисти подозревается механическая нагрузка на них. Чаще всего она наблюдается при:

определенной трудовой деятельности – в частности, связанной с поднятием и перенесением грузов;
занятиях некоторыми видами спорта – в основном это тяжелая атлетика (поднятие штанг, метание молота).

Но случаев контрактуры Дюпюитрена у таких пациентов зафиксировано немного, чтобы утверждать, что физическая нагрузка на ладони и пальцы провоцирует чрезмерное развитие соединительной ткани с последующим формированием рубцов.

Развитие патологии

При контрактуре Дюпюитрена поражаются не только соединительнотканные элементы – могут наблюдаться изменения кожных покровах кисти.

Сперва в сухожилиях возникают очаги инфильтрации (утолщения), которые заметны только на тканевом уровне. Далее при прогрессировании патологии такие очаги становятся более крупными, могут сливаться или развиваться изолированно. В зоне поражения увеличивается количество фибробластов (это клетки, которые производят коллаген и эластин) и фиброцитов (собственно основы соединительной ткани). Межклеточное вещество соединительной ткани (матрикс) набухает, становится более плотным. Коллагеновых волокон становится больше.

Обратите внимание

Рубцевание при контрактуре Дюпюитрена может как наблюдаться одновременно в сухожилиях всех пораженных сгибателей пальцев, так и «растягиваться» во времени – сначала поражается соединительнотканный фрагмент одного сгибателя, затем другого и так далее.

Симптомы контрактуры Дюпюитрена

Клиническая картина контрактуры Дюпюитрена очень характерная, в большинстве случаев ее трудно спутать с симптомами других заболеваний. На ладони образуется уплотнение в виде узла или подкожных тяжей (одного или нескольких). Разгибание пальцев при этом ограничено.

Как правило, начальным признаком контрактуры Дюпюитрена становится уплотнение в области пястно-фаланговых суставов IV-V пальцев – иными словами, появляется утолщение в том месте, где пальцы «крепятся» к ладони.

В последующем сформировавшийся плотный узел медленно, но неотвратимо увеличивается в размере, а затем преобразуется: от него отходят тяжи – сперва к основной фаланге пальца, втянутого в патологический процесс, а далее – и к его средней фаланге. Такие тяжи словно стягивают сухожилие – оно становится короче, из-з этого развивается контрактура – сначала в пястно-фаланговом, а далее в проксимальном межфаланговом суставе (том, который находится дальше от кончика пальца и ближе к ладони).

Кожные покровы вокруг уплотненного узла также преобразуются. Их характеристики:

по плотности – более плотные, но эластичные, по мере прогрессирования патологии эластичность снижается;
по взаимоотношению с окружающими тканями – постепенно спаиваются с ними;
по рельефу – на коже появляются неровности в виде чередующихся выпуклостей и втягиваний. Они образуются из-за спаивания кожи с подлежащими тканями.

При попытке пациента разогнуть палец узел и тяжи становятся более выраженными, четкими, их хорошо видно и можно прощупать.

Болевой синдром для контрактуры Дюпюитрена не характерен. Только каждый десятый из всех пациентов жалуется на неприятные ощущения в области ладони и пальцев. Характеристики болей:

по локализации – в области пораженной ладони;
по распространению – могут иррадиировать (отдавать) в предплечье, иногда – в плечо;
по характеру – ноющие, стягивающие;
по выраженности – терпимые;
по возникновению – боли зачастую связаны с попытками насильно разогнуть ладонь и выполнить при помощи пальцев какие-либо действия.

В течении описываемой патологии различают три стадии:

первая;
вторая;
третья.

Характеристики первой стадии болезни:

Характеристики второй стадии заболевания:

тяж уплотняется, становится более грубым и жестким, неподатливым, распространяется на основную фалангу пострадавшего пальца;
кожные покровы над местом поражения также становятся более грубыми, спаиваются с ладонным апоневрозом;
в локации поражения образуются углубления, похожие на воронки, а также втянутые складки;
пораженный палец (или пальцы) вынужденно согнут в пястно-фаланговом суставе под углом 100 градусов, разогнуть его усилиями самого пальца невозможно.

Характеристики третьей стадии патологии:

соединительнотканный тяж распространяется на среднюю фалангу пострадавшего пальца (реже – на ногтевую);
в суставе, сформированном пястной костью и фалангой пальца, развивается сгибательная контрактура, палец в этой локации согнут под углом 90 градусов и меньше;
разогнуть палец в межфаланговом суставе проблематично, степень ограничения варьирует;
в тяжелых или запущенных случаях соседние фаланги пострадавшего пальца располагаются под острым углом друг к другу;
на фоне таких изменений со стороны фаланг возможен подвывих, в сложных случаях – анкилоз (полное обездвиживание с формированием когтеобразной кисти).

Для патологии характерно прогрессирующее течение, скорость прогрессирования может колебаться и зачастую не зависит от каких-либо внешних факторов : у одних пациентов оно растягивается на годы, у других – на несколько месяцев (от первых признаков патологии до тугоподвижности или даже полного обездвиживания). В ряде случаев возможен комбинированный вариант, при котором прогрессирование не наблюдается длительное время, но потом развивается очень быстро. Спрогнозировать прогрессирование контрактуры Дюпюитрена проблематично.

Диагностика

Диагноз контрактура Дюпюитрена в большинстве случаев поставить несложно – роль играют жалобы пациента, данные анамнеза и характерные результаты осмотра.

При физикальном обследовании оцениваются:

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования в диагностике контрактуры Дюпюитрена, как правило, не требуются.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику контрактуры Дюпюитрена практически нет надобности проводить благодаря характерной клинической картине.

Осложнения

Главными осложнениями контрактуры Дюпюитрена являются:

деформация кисти;
частичное нарушение ее функциональных способностей;
полное обездвиживание кисти.

Лечение контрактуры Дюпюитрена без операции и оперативное

Радикально избавить пациента от данной патологии можно только при помощи хирургического вмешательства. Консервативное лечение тоже применяется, но оно может быть эффективным на самых ранних стадиях болезни . При прогрессировании заболевания консервативное лечение является общеукрепляющим и симптоматическим, устранить с его помощью прогрессирующую контрактуру Дюпюитрена не представляется возможным. Но оно может замедлить прогрессирование болезни – в частности, развитие анкилоза.

В основе консервативной терапии лежат следующие назначения:

физиотерапия;
комплекс ЛФК;
массаж;
фиксирующие приспособления – зачастую это съемные лонгеты;
лечебные блокады.

Физиотерапевтические методы, которые хорошо зарекомендовали себя в лечении контрактуры Дюпюитрена, это:

лазеротерапия

и некоторые другие.

Комплекс упражнений для пораженной кисти проводится под врачебным контролем, цель – увеличить амплитуду движений в суставах.

Массаж назначается одновременно с ЛФК, его цель – растяжение ладонного апоневроза.

Съемные лонгеты фиксируют пальцы в положении разгибания, тем самым «приучая» сухожилия к правильному положению. Как правило, их крепят на кисть в ночное время, а днем снимают.

Лечебные блокады выполняют при болевом синдроме. При этом применяются гормональные препараты:

дипроспан;
триамцинолон;
гидрокортизон

и другие.

Препарат смешивают со средством, которое используется для местной анестезии, и вводят в месте болезненного узла. Как правило, положительный эффект одной блокады наблюдается в течение 6-8 недель. Но гормональные блокады необходимо применять с осторожностью.

Показаниями к выполнению хирургической коррекции описываемого заболевания следующие:

выраженное нарушение функции пораженной кисти;
прогрессирование патологии;
бытовые и производственные неудобства, которые возникают при контрактуре Дюпюитрена (даже если сама она мало выражена);
болевой синдром.

Чаще всего оперативное вмешательство проводится, если развилась сгибательная контрактура с углом 30 или более градусов. Главными целями операции являются:

иссечение ткани, которая подверглась рубцовым изменениям;
восстановление движений в суставах.

Обратите внимание

Операции по устранению контрактуры Дюпюитрена относятся к числу реконструктивных и занимают довольно много времени, поэтому проводятся под наркозом.

Разработан целый ряд методик оперативного вмешательства при контрактуре Дюпюитрена. Их выбор зависит от:

расположения рубцовой ткани;
ее выраженности;
наличия спаек кожи с подлежащими тканями.

Во время операции ладонный апоневроз полностью или частично высекают. Если имеются выраженные спайки (они нередко сопровождаются истончением кожи), то потребуется кожная пластика свободным кожным лоскутом.

После операции кисть на какое-то время фиксируют с помощью лонгеты в функционально выгодном положении – со слегка согнутыми пальцами.

Через некоторое время после оперативного вмешательства назначаются комплекс ЛФК и массаж.

Профилактика

Так как истинные причины возникновения контрактуры Дюпюитрена неизвестны, специфических методов профилактики не разработано. Снизить риск возникновения этой патологии помогут следующие действия и мероприятия:

аккуратное проведение любых медицинских манипуляциях на ладони и пальцах;
избегание травматизации этой области, а при наличии травм – их адекватное лечение;
профилактика поражения периферических нервов, а если оно уже развилось – его своевременные выявление и лечение;
контроль обменных процессов в организме;
профилактика, своевременное выявление и купирование эндокринных сбоев;
дозирование физической нагрузки на ладонь и пальцы.

Прогноз

Прогноз при контрактуре Дюпюитрена очень разный и зависит от степени выраженности и скорости прогрессирования болезни. При своевременном оперативном лечении и привлечении после него консервативных методов функции кисти можно восстановить.

У некоторых пациентов (это касается случаев раннего возникновения и быстрого прогрессирования) может возникнуть рецидив патологии. В основном он диагностируется в течение нескольких лет после операции, реже – нескольких десятилетий. В таком случае потребуется повторное хирургическое вмешательство.

Контрактура Дюпюитрена также известная, как ладонный фиброматоз достаточно редкое заболевание, которым страдают не более 3% населения планеты. Этот вид поражения кистей рук развивается, как правило, у людей среднего возраста от 40 до 60 лет. Но встречается и у молодых людей, в этом случае заболевание протекает активнее. На сегодняшний день нет способа полностью излечить это заболевание, однако консервативная терапия и хирургические операции могут значительно улучшить самочувствие пациента.

Развитие фиброматоза

При развитии контрактуры Дюпюитрена происходит избыточный рост соединительной ткани на руках. Процесс локализуется в пальцах и ладонях. Этот тип заболевания оказывает негативное воздействие на функциональные способности человека. Разрастание фасции приводит к невозможности совершать движение руками, и со временем человек теряет трудоспособность. Однако это заболевание не смертельно.

Фасциальный слой разрастается постепенно, вызывая специфические симптомы. При установлении диагноза на ранних стадиях болезни используется консервативное лечение для сохранения двигательных процессов рук. Для контрактуры Дюпюитрена лечение без операции на начальном этапе помогает значительно замедлить дальнейшее развитие болезни. В настоящее время медицина не может однозначно выделить четкие причины развития ладонного фиброматоза. Принято считать, что наличие нескольких факторов риска повышает вероятность развития болезни. В процессе медицинских исследований контрактуры Дюпюитрена были выявлены следующие возможные причины, повышающие риск для развития фиброматоза.

Генетическая предрасположенность к болезни. Наследственные причины являются отправной точкой для исследования состояния здоровья пациента. Медицинские исследования доказали прямую связь между генотипом, присутствующим у членов одной семьи, подверженных ладонному фиброматозу. Однако люди, имеющие генетическую предрасположенность, могут быть здоровыми носителями гена.
Травмы в области кистей. Такое предположение подтверждено статистическими наблюдениями. При этом синдром может быть следствием единичной тяжелой травмы или же множественных незначительных повреждений.
Болезни внутренних органов и систем. Прослеживается связь между сахарным диабетом, тяжелыми поражениями печени, эпилепсией и риском развития контрактуры Дюпюитрена.
Вредные привычки. Злоупотребление алкогольными напитками, курением и некоторыми препаратами может вызвать серьезные повреждения функции кисти и другие болезни.
Профессиональный риск болезни. Условия труда, связанные с физической тяжелой работой руками может стать провоцирующим фактором к развитию болезни.
Половая и возрастная принадлежность. Согласно данным медицинской статистики в группу риска входят мужчины старше 40 лет. Пациенты женского пола составляют не более 8% пациентов.

Симптомы

Контрактура Дюпюитрена отличается весьма специфической клинической картиной, которую очень сложно спутать с другими заболеваниями. Именно поэтому при диагностике ориентируются на визуальный осмотр и жалобы пациента. При первичном осмотре осуществляется пальпация ладоней и оценка двигательных функций суставов. Дополнительные исследования, в том числе проведения анализов или аппаратной диагностики для подтверждения болезни, обычно не требуется.

Одним из первых признаков патологического процесса контрактуры Дюпюитрена является наличие уплотнения на ладони, в области суставов пальцев. С течением болезни уплотнение увеличивается и его становится видно невооруженным глазом.

При сгибании суставов уплотнение становится более выраженным.

В 90% случаев Дюпюитрена контрактура развивается без сопутствующего болевого синдрома. Если же пациента мучают боли, то, они обычно невыраженные. Для болезни характерно активное развитие и разрастание соединительной ткани. Возможность полного восстановления отсутствует, но при надлежащем лечении прогресс значительно снижается.

Тяжесть состояния

На начальных этапах контрактура Дюпюитрена затрагивает один или несколько пальцев на одной кисти. С течением времени патологический процесс усугубляется, и в итоге обе кисти имеют полное перерождение сухожилий. Молодые пациенты страдают от агрессивного течения болезни, в то время как у людей среднего возраста фиброматоз протекает медленно. В медицине разделяют 4 степени тяжести этой болезни.

Доклинический этап считается начальной формой болезни с не выраженными симптомами, когда причины недомогания неизвестны. Больного может мучить утренняя скованность, чувство усталости, ноющие боли и огрубение кожи на ладонях. Этот период может длиться несколько лет.
Этап начальных проявлений болезни вызывают первые типичные признаки ладонного фиброматоза. У пациента появляются подкожные узелки и углубления в кожном покрове. Этот этап длится около 2 лет. В этот период особенно эффективно для снижения активности патологического процесса использование физиопроцедур.
Период активного прогресса болезни характеризуется разрастанием узелков под кожей и образований грубых участков соединительных стяжек вдоль фаланг пальцев. Болезнь Дюпюитрена негативно влияет на способность сгибания в области суставов и приводит к атрофии кожного покрова.
Последний этап патологического процесса отличается полным поражением ладоней. В нескольких суставах отсутствует возможность загибания, в других появляются вывихи и подвывихи. Кожный покров становится грубым и плотным. Контрактура Дюпюитрена далее не прогрессирует, однако это не улучшает состояние пациента, так как двигательные функции рук серьезно нарушены болезнью. На этом этапе рекомендуется хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена.

Медикаментозное лечение

Для того, чтобы понять, как лечить контрактуру Дюпюитрена следует определить стадию развития болезни. В качестве дополнительной меры диагностики может использоваться рентген кистей рук. Консервативное лечение болезни предусматривает прием соответствующих препаратов и физиотерапевтические процедуры. Наиболее эффективны эти способы лечения на первой и второй стадии болезни. Если назначенная терапия достаточно эффективна, чтобы снизить активность патологического процесса, операция пациенту не требуется. Курс лечения проводится один раз в полгода. Свою эффективность доказали следующие медикаментозные препараты.

Ксиафлекс или Xiaflex, новый лекарственный препарат, одобренный в США. Это средство было разработано специально для лечения редких заболеваний, в том числе и контрактуры Дюпюитрена. Инъекции Ксиафлекса на ранних стадиях болезни могут практически полностью восстановить двигательные функции и подвижность пальцев рук.
Стероидные гормоны, глюкокортикоиды и глюкокортикостероиды используется для уменьшения воспалительного процесса и снижения болевого синдрома.
Аппликации протеолитических ферментов используется для расщепления пептидных связей между аминокислотами. Применение аппликации локально, только в области поражения тканей приводят к смягчению рубцевание и замедляют процесс изменения ткани.

Физиотерапия

Часть консервативного лечения контрактуры Дюпюитрена, при котором частично восстанавливается функциональная способность кистей рук. Физиотерапевтические процедуры применяются для активизации обменных процессов в области поражения и размягчение тканевых узелков и рубцов, образовавшихся под кожей. Контрактура Дюпюитрена лечится следующими физиопроцедурами.

Низкочастотная электротерапия. Лечение электрическим током, магнитными и электромагнитными полями. При помощи невысокого напряжения снижается воспалительный процесс, болевой синдром и стимулируется кровоснабжение сосудов.
Дарсонвализация. Воздействие на пораженный болезнью участок переменным током малой силы.
Озокеритотерапия. Процедура предусматривает накладывание на пораженные болезнью области вещества озокерита, горного воска.
Парафинотерапия или теплолечение. Метод предполагает использование материалов с высокой теплоемкостью. Парафинотерапия с успехом используется для лечения контрактуры Дюпюитрена, профилактики множества заболеваний и в косметических целях.

Оперативное вмешательство

Хирургия в процессе лечения используется в качестве радикального метода воздействия на организм, когда консервативная терапия не дала должного эффекта. Операция связана с определенным риском того, что возникнет перерождение здоровой ткани, которая не была затронута болезнью, в рубцовую ткань.

Апоневротомия представляет собой метод хирургического рассечения подкожных уплотнений внутри кисти, который восстанавливает двигательную способность пальцев. Существует два типа лечения болезни. Операция проводится либо в полном объеме, либо в виде игольчатой апоневротомии. Второй вариант предусматривает прокалывание и используется для лечения больных, состояние которых отягощено сопутствующими болезнями. Процедура крайне сложна и требует высокой квалификации врача.
Апонерозэктомия предусматривает удаление тканей, затронутых болезнью. Тотальная операция предусматривает полное удаление широкой сухожильной пластины, то есть пораженной и не пораженной ткани. Этот способ широко распространен в западной медицине, но обладает высоким риском развитие рецидива болезни. Сегментальная операция наиболее распространена в отечественной медицине и предусматривают удаление только пораженного сегмента сухожильной пластинки.

Реабилитация после операции контрактуры Дюпюитрена предусматривает ношение специальной шины и проведении физиотерапевтических процедур для улучшения двигательных способностей кисти. Через неделю после проведения операции пациенту накладывается функциональная шина. Длительность реабилитации зависит от стадии развития болезни и может занимать до 3 месяцев.

Народная медицина

При лечении контрактуры Дюпюитрена применение нетрадиционных, не медикаментозных средств терапии широко распространено и в большинстве случаев поддерживается врачами. По сути альтернативные способы воздействия на болезнь являются еще одним способом в физиотерапии. Лечение контрактуры Дюпюитрена народными средствами подтверждает свою эффективность, однако любые процедуры, популярные в народе, необходимо проводить только после согласования с лечащим врачом.

Эффективно воздействие домашними мазями на пораженные участки. Мази на основе масла и пчелиного воска легко приготовить самостоятельно. 125 гр. натурального сливочного масла и 50 гр. пчелиного воска следует смешать и прокипятить. В полученную смесь добавляют 50 гр. порошка живицы сосновой, 15 гр. порошка чистотела и 250 мл зверобойного масла. Смесь кипятить еще 15 минут, затем процедить и разложить по чистым емкостям с крышкой. Полученной мазью следует обрабатывать поврежденные участки ежедневно, накладывая на больную кисть теплое одеяло.

Достаточно эффективны для облегчения симптомов болезни теплые ванночки с применением дополнительных натуральных компонентов для улучшения кровообращения, стимуляция метаболизма и благотворного влияния теплой температуры воды. После ванночек, которые проводятся перед сном, пораженные кисти укутывают в теплые ткани.

Лечение любой болезни наиболее эффективно на раннем этапе развития. К сожалению, патологический процесс, вызванный контрактурой Дюпюитрена традиционное лечение остановить не в силах.

Хирургические операции являются крайней мерой, но подтверждают свою эффективность.

Не следует забывать, что пациенту требуется также лечение после операции. Если восстановительным процедурам уделять достаточно много времени, то возможно восстановление двигательных функций и повседневная жизнь без ограничений.