Относительная и абсолютная длина верхней конечности. Измерение длины и объема конечностей
Клинический осмотр имеет целью скорректировать то первое впечатление, которое получено при расспросе больного и его родственников, а также получить дополнительную информацию о последствиях заболевания. Помимо исследования по общепринятой схеме кожи и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, проводится особенно тщательное изучение двигательных функций, а также уровня функциональных возможностей больного.
2.2.1. Исследование двигательных функций
Исследование органов движения включает:
- линейные измерения длины и окружности конечностей;
- измерение объема движений в суставах;
- оценку мышечной силы;
- исследование координации движений и сложных двигательных актов.
2.2.1.1. Линейные измерения
Проводятся с помощью гибкой сантиметровой ленты. При определении длины конечности необходимо знать общепринятые опознавательные точки, от которых производятся измерения. Такими опознавательными ориентирами служат наиболее доступные пальпации костные выступы: на руке - плечевой отросток лопатки (acromion), большой бугорок плечевой кости (tuberculum majus), локтевой отросток локтевой кости (olecranon), шиловидные отростки локтевой (processus styloideus ulnae) и лучевой (processus styloideus radii) костей; на ноге - передняя верхняя ость повздошной кости (spina iliaca anterior superior), большой вертел бедренной кости (trochanter major), наружная боковая лодыжка малоберцовой кости (malleolus lateralis) и внутренняя лодыжка большеберцовой кости (malleolus medialis).
Различают относительную и абсолютную длину конечности; в первом случае проксимальной опознавательной точкой служит ориентир, расположенный на костях пояса верхней либо нижней конечности, во втором случае - непосредственно на плечевой либо бедренной кости. В таблице 2.5 и на рис. 2.1-2.6 отражены методики измерения длины конечностей. Важно отметить, что необходимо проводить измерения обеих конечностей, поскольку лишь сравнение длины здоровой и пораженной конечностей позволяет дать правильную оценку.
Измерение обхвата конечности производится для определения степени атрофии либо гипертрофии мышц, для обнаружения отеков суставов. Положение больного - лежа на спине. Сантиметровая лента укладывается строго перпендикулярно продольной оси конечности в месте проводимого изме-
Таблица 2.5
Топографические ориентиры при измерении длины конечностей (по М.Вейсс, А.Зембатый, 1986)
| Показатель | Опознавательные ориентиры |
|---|---|
| Относительная длина руки | Плечевой отросток лопатки - шиловидный отросток лучевой кости |
| Абсолютная длина руки | Большой бугорок плечевой кости - шиловидный отросток лучевой кости |
| Длина плеча | Большой бугорок плечевой кости - локтевой отросток локтевой кости |
| Длина предплечья | Локтевой отросток локтевой кости - шиловидный отросток лучевой кости |
| Длина кисти | Расстояние от середины линии, соединяющей оба шиловидных отростка костей предплечья до кончика III пальца но тыльной стороне |
| Относительная длина ноги | Передняя верхняя ость повздошной кости - внутренняя лодыжка |
| Абсолютная длина ноги | Большой вертел бедренной кости - наружный край стоны на уровне лодыжки при среднем положении стопы |
| Длина бедра | Большой вертел бедренной кости - шель коленного сустава снаружи |
| Длина голени | Щель коленного сустава изнутри - внутренняя лодыжка |
| Длина стопы | Расстояние от пяточного бугра до конца I пальца по подошвенной поверхности |
рения. Наиболее типичными являются измерения обхвата верхней конечности на уровнях средней трети плеча (при сокращении и при расслаблении двуглавой мышцы плеча), локтевого сустава, средней трети предплечья, лучезапястного сустава; измерения обхвата нижней конечности на уровнях верхней трети бедра, коленного сустава, верхней трети голени, голеностопного сустава. Особое внимание уделяется симметричности замеров, а также точному воспроизведению уровней измерения при повторных обследованиях; с этой целью при первом измерении определяют расстояние от постоянного костного ориентира до исследуемого уровня, и в дальнейшем при очередных замерах строго ориентируются на это расстояние. Рекомендуемая точность измерения - 0,5 см, повторные замеры осуществляют с частотой 1 раз в 5-7 дней.
2.2.1.2. Измерение объема движений в суставах конечностей и позвоночника
Измерения объема движений в суставах выполняют с помощью гониометра (угломера), состоящего из двух бранш (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой, градуированной от 0 до 180 (рис. 2.7а) либо до 360 (рис. 2.76) градусов. Чаще используют 180-градусную систему
оценки объема движений, при этом анатомическая позиция сустава принимается за 0, отклонения от анатомической позиции в любой из плоскостей измерения (саггитальной, фронтальной, поперечной) описываются положительным числом фадусов в диапазоне от 0 до 180. Угломер прикладывают к суставу таким образом, чтобы его ось соответствовала оси движения исследуемого сустава. Неподвижное плечо инструмента располагается соответственно продольной оси проксимальной (неподвижной) части конечности, а подвижное плечо - вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Очень важно обеспечить достаточную фиксацию проксимального сегмента, чтобы исключить передачу выполняемого движения соседним суставам.
Исследуют два вида объема движений - активный (обследуемый производит движение самостоятельно, без помощи исследователя) и пассивный (движение в суставе производится исследователем согласно физиологическому направлению исследуемого движения). Ниже приведены методики измерения объема движений в некоторых суставах верхней и нижней конечностей (таблица 2.6 и рис. 2.8-2.17).
Таблица 2.6
Методика измерения обьема движений в суставах конечностей (по R.Braddom, 1996)
| Измеряемое движение и плоскость движения | Исходное положение больного | Расположение угломера | Показатели нормального объема движений |
|---|---|---|---|
| Сгибание и разгибание в плечевом суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.8, 2.17) | На латеральной поверхности плечевого сустава, неподвижное плечо параллельно туловищу (положение 0"), подвижное плечо при движении параллельно плечевой кости | Сгибание 180*, разгибание 60* | |
| Отведение в плечевом суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.9) | Сидя или лежа на спине, рука вдоль туловища, разогнута в локтевом суставе | На передней или задней поверхности плечевого сустава, неподвижное плечо параллельно туловищу, подвижное плечо при движении параллельно плечевой кости | 180* |
| Внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе; поперечная плоскость (рис. 2.10) | Лежа на животе, отведение в плечевом суставе 90*, сгибание в локтевом суставе 90°, предплечье пронировано | На латеральной поверхности локтевого сустава, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо при движении параллельно предплечью | Наружная ротация 90*, внутренняя ротация 90* |
| Сгибание в локтевом суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.17) | Сидя или лежа, предплечье супинировано к |
На боковой поверхности локтевого сустава, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо при движении параллельно предплечью | 150* |
| Пронация и супинация предплечья; поперечная плоскость (рис. 2.11) | Сидя или лежа, сгибание в локтевом суставе 90", кистевой сустав в нейтральной (промежуточной между пронацией и супинацией) позиции, пальцы кисти сжимают карандаш | Ось угломера проходит через продольную ось предплечья, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо при движении параллельно карандашу | Пронация 90°, супинация 90° |
| Сгибание и разгибание в кистевом суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.17в) | Сгибание в локтевом суставе 90", предплечье, пронировано | На латеральной поверхности кистевого сустава, ось угломера проходит через шиловидный отросток локтевой кости, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо при движении параллельно пятой пястной кости | Сгибание 80", разгибание 70° |
| Лучевое и локтевое отведение в кистевом суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.12) | Сгибание в локтевом суставе 90°, предплечье пронировано, лучезапястный сустав в нейтральном (между сгибанием и разгибанием) положении | Ось угломера проходит через тыл кистевого сустава по средней линии между локтевой и лучевой костью, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо параллельно третьей пястной кости | Лучевое отведение 20°, локтевое отведение 30° |
| Сгибание во 2-5 пястнофаланговых суставах; сагиттальная плоскость (рис. 2.17г) |
Сгибание в локтевом суставе 90", предплечье пронировано, лучезапястный сустав в нейтральной позиции, пальцы разогнуты | Ось угломера проходит черезкаждый из пястнофаланговых суставов, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо параллельно основной фаланге каждого пальца | 90° |
| Сгибание во 2-5 межфаланговых суставах; сагитгальная плоскость (рис. 2.17д) |
Сгибание в локтевом суставе 90", предплечье пронировано, лучезапястный сустав в нейтральной позиции, легкое сгибание в пястнофаланговых суставах | Ось угломера проходит через дорсальную поверхность каждого из межфаланговых суставов, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо параллельно средней фаланге каждого пальца | 100° |
| Сгибание в тазобедренном суставе при разгибание в коленном суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.13) | На латеральной поверхности бедра над большим вертелом, неподвижное плечо в положении 0°, в 10 см над уровнем кушетки, подвижное плечо параллельно бедренной кости. Положение 0° находится следующим образом: рисуется линия, соединяющая переднюю верхнюю и заднюю верхнюю седалищные ости, затем к этой линии строится перпендикуляр, проходящий через большой вертел бедренной кости. Последняя линия соответствует позиции 0". | 90° | |
| Сгибание в тазобедренном суставе при сгибании в коленном суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.17ж) |
Лежа на спине или боку, нога согнута в коленном суставе | 120° | |
| Отведение в тазобедренном суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.14) | Лежа на спине или на боку, нога разогнута в коленном суставе | Ось угломера проходит через большой вертел, неподвижное плечо в положении 0" (перпендикуляр к линии, проведенной через обе передние верхние седалищные ости), подвижное плечо параллельно бедренной кости | 45° |
| Приведение в тазобедренном суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.17е) | Лежа на спине, нога разогнута в коленном суставе | То же, что и при предыдущем измерении | 30" |
| Наружная и внутренняя ротация в тазобедренном суставе; поперечная плоскость (рис. 2.15) |
Лежа на спине или сидя, сгибание в тазобедренном и коленном суставах 90" | Над коленным суставом, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо при движении параллельно болынеберцовой кости | Внутренняя ротация 35°, наружная ротация 45° |
| Сгибание в коленном суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.16) |
Лежа на животе или сидя, тазобедренный сустав в нейтральном положении | На латеральной поверхности коленного сустава, неподвижное плечо в положении 0*, подвижное плечо параллельно малоберцовой кости | 135° |
| Тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе; сагиттальная плоскость рис. 2.17з) | Лежа на спине или сидя, сгибание в коленном суставе 90" | На латеральной поверхности голеностопного сустава, ниже латеральной лодыжки, неподвижное плечо перпендикулярно малоберцовой кости, подвижное плечо при движении параллельно пятой плюсневой кости | Тыльное сгибание 20", подошвенное сгибание 50° |
Измерение движений в позвоночнике представляет собой более трудную задачу в сравнении с оценкой подвижности в суставах конечностей. В силу значительных индивидуальных различий чаще ориентируются не на абсолютные цифры, а на динамику показателей в процессе лечения; в связи с этим особенно важно четко воспроизводить методику измерений при повторных обследованиях. Для измерений движений в позвоночнике предложено множество методов: использование курвиметра и угломера [Билялов М.Ш. и соавт., 1980, Гамбурцев В.А., 1973], сантиметровой ленты [Вейсс М., Зембатый А., 1986]. М.Вейсс (1986) рекомендует оценивать подвижность в суставах позвоночника с помощью сантиметровой ленты путем измерения расстояния между общепринятыми топографическими костными точками в исходном положении и после выполнения исследуемым максимального движения. В шейном отделе оценивают сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость),
боковые наклоны (фронтальная плоскость), ротацию (поперечная плоскость). Объем сгибания и разгибания определяют следующим образом, в положении больного стоя со взглядом, направленным прямо, определяют расстояние от затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка. При максимальном сгибании шеи вперед это расстояние в среднем увеличивается на 5 см, а при разгибании уменьшается на 6 см. При оценке боковых наклонов измеряют расстояние от сосцевидного отростка височной кости или от мочки уха до акромиального отростка лопатки в положении стоя и после бокового наклона. Вращательные движения оценивают путем измерения расстояния от акромиального отростка лопатки до самой низкой точки подбородка. В норме при вращении это расстояние в сравнении с исходной позицией увеличивается в среднем на 6 см. В грудном отделе оценивают сгибание (сагиттальная плоскость). Для этого измеряют расстояние между остистыми отростками I и XII грудных позвонков в положении стоя и при максимальном наклоне вперед при разогнутых коленных суставах. При максимальном сгибании это расстояние увеличивается на 4-5 см (проба
Отта). В поясничном отделе исследуют сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость), боковые наклоны (фронтальная плоскость) и вращение (поперечная плоскость). Степень сгибания оценивают путем измерения расстояния между остистыми отростками I и
V поясничных позвонков в положении свободно стоя и при максимальном сгибании, степень разгибания - соответственно ориентируясь на расстояние между мечевидным отростком грудины и лонным сочленением. Не утратил своего значения и тест «пальцы-пол»,
позволяющий характеризовать общую возможность выполнять наклон вперед с участием как позвоночника, так и тазобедренных суставов. При этом обследуемому предлагают выполнить наклон вперед при выпрямленных ногах и измеряют расстояние от кончика III пальца руки до пола, в дальнейшем ориентируясь на динамику полученного первоначально показателя. Боковые наклоны измеряют в положении больного сидя путем измерения расстояния между вершиной гребня повздошной кости и расположенного вертикально над ним пункта на последнем ребре (в норме динамика этого показателя при максимальном наклоне составляет 5- 6 см). При оценке объема вращательных движений ориентируются на динамику расстояния от остистого отростка V поясничного позвонка до мечевидного отростка грудины в положении обследуемого сидя со свободно опущенными ногами до и после совершения вращательного движения.
М.Ш.Билялов и соавт. , используя для измерений угломер и курвиметр, приводят следующие показатели нормального объема движений в позвоночнике:
- в шейном отделе для здоровых лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания составляет по 70°, угол бокового наклона 35° (и угол поворота 80°; для лиц старше 65° лет эти показатели ниже: угол сгибания - 35°, разгибания - 40°, наклона - 20°, поворота - 45°;
- поворот туловища в нижнегрудном и поясничном отделах при фиксации таза и ног составляет по 30° (в ту и другую стороны;
- в поясничном отделе объем движений в сагиттальной плоскости авторы рекомендуют измерять по курвиметру. Курвиметр представляет собой измерительный инструмент, состоящий из двух опорных ножек, между которыми находится подвижная линейка с миллиметровыми делениями (рис. 2.18). Ножки отстоят друг от друга на 20 см, что соответствует среднему расстоянию от XII грудного до I крестцового позвонка. Курвиметр ставится вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался на уровне первого крестцового позвонка, а конец другой - на уровне остистого отростка XII грудного. Больной стоит по стойке «смирно». При этом конец масштабной линейки сдвигается вперед до тех пор, пока не коснется кожи в проек-
ции остистого отростка, таким образом определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. Если принять за норму поясничный лордоз в 18 мм (для лиц, рост которых колеблется от 171 до 180 см), то при разгибании он увеличивается до 30 мм. При сгибании лордозирование переходит в кифозирование, линейка курвиметра уходит кзади в среднем на 12 мм. Таким образом, амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 42 мм. Для пациентов ростом до 160 см эта суммарная амплитуда состашмет 48 мм, от 161 до 170 см - 45 мм, выше 180 см - 35 мм.
Несмотря на доступность исследования подвижности позвоночника с помощью сантиметровой ленты либо угломера, надежность измерений, производимых с помощью этих устройств, остается спорной. В последнее время предпочтение отдается такому инструменту, как гравитационный инклинометр . Инклинометр представляет собой наполненное жидкостью устройство, снабженное градуированной на 180 или 360 (шкалой. Действие основано на принципе гравитации. Инклинометр устанавливается над остистыми отростками исследуемого отдела позвоночника при исходном уровне жидкости на шкале 0, затем обследуемого просят совершить сгибание в исследуемом отделе позвоночника. Инклинометр движется вместе с позвоночником, и, поскольку в силу закона гравитации уровень жидкости в устройстве остается горизонтальным, изменение показаний шкалы соответствует углу наклона исследуемого отдела. Измерения производятся как с помощью одного, так и двух инклинометров.
2.2.1.3. Оценка мышечной силы
Детальной оценке отдельных мышц предшествует скрининговое обследование, направленное на выявление тех звеньев мышечной системы, которые необходимо исследовать более тщательно. Для экспресс-оценки мышечной силы верхней конечности больного просят сжать два пальца кисти обследующего, в то время как последний старается высвободить свои пальцы. Скрининг-оценка силы проксимальных отделов нижней конечности производится при глубоком приседании больного из положении стоя с последующим вставанием. Для тестирования мышечной силы дистальных отделов ног пациента просят пройтись на пятках, а затем «на носках» (на пальцах стоп). Чтобы оценить силу мышц живота, больного просят сесть из положения лежа на спине (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах); тот же тест, выполняемый при разогнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах, позволяет оценить силу повздошно-поясничной и абдоминальных мышц.
Более детальное исследование отдельных мышц и мышечных групп требует от обследующего хорошего знания анатомии и специальных навыков (соответствующие исходные положения, методы стабилизации и направления движения). Общим принципом тестирования является принцип «напряжения и преодоления»: больного просят напрячь соответствующую мышцу и удерживать ее в положении максимапьного сокращения, в то время как исследователь старается растянуть мышцу, преодолевая сопротивление пациента. Необходимо иметь в виду, что мышечную слабость могут имитировать боль, возникающая при сокращении мышцы, либо попросту плохое понимание
ольным инструкций по выполнению теста. Возможно и умышленное нежелание пациента демонстрировать истинную силу мышцы. В других случаях, наоборот, больной старается компенсаторно вовлечь в движение другие мьппцы либо мышечные группы, чтобы «помочь» ослабленной мышце. Все это необходимо учитывать при проведении тестирования.
Мануально определенную силу мышц обычно оценивают в баллах по 3-х, 4-х, 5-ти или 6-ти балльной системе; последняя получила наибольшее распространение (таблица 2.7)
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (по L.Braddom, 1996; М.Ввйсс,1986)
| Балл | Характеристика силы мышцы | Соотношение силы пораженной и здоровой мышц в% |
Степень пареза |
|---|---|---|---|
| 5 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием | 100 | нет |
| 4 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии | 75 | легкий |
| 3 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести | 50 | умеренный |
| 2 | Движение в полном объеме 8 условиях разгрузки | 25 | выраженный |
| 1 | Ощущение напряжения при попытке произвольного движения | 10 | грубый |
| 0 | Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения | 0 | паралич |
Под разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц массы тела. Это достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по о тношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесами.
В таблице 2.8 приведены краткие свещих в движении и их корешковой и педения о тестировании мышечных груші риферической иннервации, с указанием основных мышц.
Таблица 2.8
Мышечные группы, участвующие в основных движениях, и их тестирование (по L.Braddom, 1996)
| Движение | Мышцы | Иннервация | Тест |
|---|---|---|---|
| Движения в плечевом суставе | |||
| Сгибание | M.deltoideus, передняя порция M.pectoralis major, ключичная порция M.biceps brachii M.coracobrachialis |
N.axillaris, C5.C6 N.n.pectorales medialis et lateralis, C5-T1 N.musculocutaneus, C5,C6 N.musculocutaneus, C5,C6,C7 |
Рука согнута в плечевом суставе (90") и локтевом суставе Исследователь старается разогнуть руку в плечевом суставе, прилагая усилие к дистальному отделу ппеча (рис. 2.19) | |
| Разгибание | M.deltoideus, задняя порция M.latissimus dorsi M. teres major |
N.axillaris, C5,C6 N.thoracodorsalis C6,C7,CS N.subscapularis, нижняя порция C5,C6 |
Рука разогнута в локтевом суставе, разгибание і в плечевом суставе 45°. Исследователь старается согнуть руку в плечевом суставе, прилагая усилие к дистальной части плечевой кости (рис. 2.20) |
| Отведение | M.deltoideus, средняя порция M.supra-spinatus |
N.axillaris, C5,C6 N.suprascapularis, C5,C6 |
Рука находится в положении отведения 90° в плечевом суставе. Исследователь старается придать руке положение приведения, прилагая усилие к дистальному отделу плечевой кости (рис. 2.21) |
| Приведение | M.pectoralis major M.latissimus dorsi M.teres major | N.n.pectorales medialis et lateralis,CS-T1 N.thoracodorsalis C6,C7,C8 N.subscapularis, C5.C6 |
Рука опущена вдоль туловища. Исследователь старается отвести руку, прилагая усилие к дистальному отделу плеча (рис. 2.22) |
| Внутренняя ротация | M.subscapularis M.pectoralis major M.latissimus dorsi M.deltoideus M.teres major | N.subscapularis, C5,C6 N.n.pectorales medialis et lateralis,C5-T1 N.thoracodorsalis C6,C7,C8 N.axillaris. C5,C6 N.subscapularis, C5,C6 |
Рука отведена в плечевом суставе под углом 90° при полной внутренней ротации и сгибании в локтевом суставе 90°. Исследователь старается придать руке положение наружной ротации, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.23) |
| Наружная ротация | M.infraspinatus M.teres major M.deltoideus, задняя порция |
N.suprascapularis. C5,C6 N.axillaris,C5,C6 N.axillaris,C5,C6 | Рука отведена в плечевом суставе под углом 90° при полной наружной ротации и сгибании I а локтевом суставе 90°. Исследователь старается придать руке положение внутренней I ротации, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.24) |
| Движения в локтевом суставе | |||
| Сгибание | М. biceps brachii M.brachialis M.brachioradialis |
N.musculocutaneus, C5,C6 N.musculocutaneus, C5,C6 N.radialis,C5.C6 |
Рука согнута в локтевом суставе под углом 90°. Исследователь старается разогнуть руку, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья. В зависимости от положения предплечья более детально исследуется та или иная из 3-х мышц. При полной супинации предплечья основной мышцей, осуществляющей сгибание в локтевом суставе, является М.biceps brachii (рис. 2.25), при полной пронации предплечья - M.brachialis, в нейтральном между пронацией и супинацией положении - M.brachioradialis |
| Разгибание | M.triceps brachii | N.radialis, C6,C7,C8 | Рука находится в положении легкого сгибания (до 30°) в локтевом суставе. Исследователь старается согнуть руку в локтевом суставе, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.26) |
| Движения предплечья | |||
| Пронация | M. pronator quadra tus M.pronator teres |
N.medianus (ramus anterior interosseus), C7,C8,T1 N.medianus, C6,C7 |
Предплечье в положении полной пронации. Исследователь старается супинировать предплечье, прилагая усилие к его дистальной части. При сгибании в локтевом суставе под углом 90" основным пронатором предплечья является M.pronator teres (рис. 2.27), при полном сгибании в локтевом суставе - M.pronator quadratus |
| Супинация | M. supinator M.biceps brachii | N.radialis, C5,C6 N .musculocutaneus, C5.C6 |
Поскольку М.biceps brachii можно тестировать при сгибании в локтевом суставе, в данном случае важно определить функцию M.supinator. Для этого приозводят полное сгибание в локтевом суставе и полную супинацию предплечья; в таком положении бицепс не будет принимать участие в движении супинации предплечья. Исследователь старается пронировать предплечье, прилагая усилие к дистальной части предплечья (рис. 2.28) |
| Движения в кистевом суставе | |||
| Сгибание | M.flexor carpi radialis M.flexor carpi ulnaris |
N.medianus, C6.C7 N.ulnaris, C8.T1 | Кисть находится в нейтральном между лучевой и локтевой девиацией положении, полное сгибание в кистевом суставе, пальцы разогнуты. Исследователь старается разогнуть кисть, прилагая усилие к области середины ладони. Для избирательного тестировании M.flexor carpi radialis кисть должна находиться в положении полного сгибания и лучевой девиации. Исследователь старается разогнуть кисть и отвести ее в локтевую сторону (рис. 2.29). Для избирательного тестировании M.flexor carpi ulnaris кисть должна находиться в положении полного сгибания и локтевой девиации. Исследователь старается разогнуть кисть и отвести ее в лучевую сторону. |
| Разгибание | M.extensor carpi radialis longus M.extensor carpi radialis brevis M.extensor carpi ulnaris |
N.radialis,C6.C7 N.radialis,C6,C7 N.radialis,C6,C7,C8 | Кисть находится в нейтральном мевду лучевой и локтевой девиацией положении, полное разгибание в кистевом суставе, пальцы разогнуты. Исследователь старается согнуть кисть, припагая усилие к тылу кисти (рис. 2.30). Для избирательного тестировании M.extensor carpi radialis longus кисть должна находиться в положении попного разгибания и лучевой девиации. Исследователь старается согнуть кисть и отвести ее в локтевую сторону. Для избирательного тестировании M.extensor carpi ulnaris кисть должна находиться в положении полного разгибания и локтевой девиации. Исследователь старается согнуть кисть и отвести ее в лучевую сторону. Избирательное тестирование M.extensor carpi radialis brevis затруднено, поскольку сухожилие этой мышцы располагается по средней линии запястья. |
| Движения пальцев кисти | |||
| Отведение 1 пальца | M.abductor pollicis brevis M.abductor pollicis longus M.extensor pollicis brevis |
N.medianus, C8,T1 N.radialis, C6,C7 N.radialis, C6.C7 | Первый палец отведен и расположен перпендикулярно к плоскости ладони. Исследователь старается привести палец к ладони, прилагая усилие к основной фаланге пальца. |
| Оппозиция 1 пальца | M.opponens pollicis M.flexor pollicis brevis M.abductor pollicis brevis |
N.medianus,C8,T1 N. ulnaris (глубокая головка), C8.T1 N.medianus (поверхностная головка), C8,T1 N.medianus,С8,Т1 |
Палец в положении оппозиции. Исследователь старается возвратить палец в анатомическое положение, прилагая усилие к основной фаланге пальца. |
| Сгибание II-V пальцев | M.flexor digitorum superficialis M.flexor digitorum profundus M.m.lumbricales M.m.interossei |
N.medianus,С7,С8,Т1 N.medianus (латеральная порция), С7,С8,Т1 N.ulnaris (медиальная порция),С8.Т1 N.medianus (две латеральных), С7,С8,Т1 N.ulnaris (две медиальных), С8.Т1 N.ulnaris, С8,Т1 |
Сухожилия глубокого сгибателя пальцев прикрепляются к дистальным фалангам, поверхностного сгибателя - к средним фалангам. Поэтому М flexor digitorum profundus I тестируется при попытке разгибания находящихся в положении сгибания дистальных фаланг II-V пальцев при фиксации проксимальных и средних фаланг в разогнутом состоянии (рис. 2.31 а). При разгибании согнутых средних фаланг тестируются одновременно M.flexor digitorum profundus и M.flexor digitorum superficialis (рис. 2.316).Основными мышцами, осуществляющими сгибание II-IV пальцев в пястнофаланговых суставах являются m.m.lumbricales и mm.interossei. Для тестирование этих мышц исследователь старается разогнуть пальцы, согнутые в пястнофаланговых суставах. Основными сгибателями в пястнофаланговом суставе V пальца яляются М.m.flexor и abductor digiti minimi; они тестируются путем разгибания согнутого в данном суставе V пальца. |
| Разгибание II-V пальцев | M.extensor digitorum M.extensor indicis M.extensor digiti minimi |
N.radialis, C6,C7,C8 N.radialis, C7,C8 N.radialis, C6,C7,C8 |
II-V пальцы разогнуты, кисть находится в нейтральном положении между супинацией и пронацией. Исследователь старается согнуть каждый из пальцев, прилагая усилие к проксимальным фалангам. |
| Отведение II-IV пальцев И приведение 1-V пальцев | M.m.interossei dorsales M.m.interossei palmares |
Приведение пальцев тестируется следующим образом, исследователь старается вытащить лист бумаги, удерживаемый между пальцами обследуемого (рис. 2.32). Отведение тестируется путем попыток привести каждый из пальцев, находящихся в положении отведении. Следует отметить, что средний (III) палец может быть только отведен (но не приведен), т. к. находится по средней линии. | |
| Отведение V пальца | M.abductor digiti minimi M.flexor digiti minimi |
N.ulnaris,C8,T1 N.ulnaris,C8,T1 | V палец отведен. Исследователь старается привести пятый палец, прилагая усилив к основной фаланге пальца. |
| Движения в тазобедренном суставе | |||
| Сгибание | M.iliacus M.psoas M.tensor fasciae latae M.rectus femoris M.pectineus M.adductor longus M.adductor brevis M.adductor magnus |
N.femoralis, L2.L3.L4 Pl.lurnbalis, L2,L3,L4 N.femoralis, L2,L3,L4 N.femoralis/ N.obturatorius, L2.L3 N.obturatorius, L2,L3,L4 |
Положение обследуемого - лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и разогнута в коленном суставе. Исследователь старается разогнуть ногу, оказывая давление на переднюю поверхность дистального отдела бедра (рис. 2.33). Основная мышца, участвующая в сгибании бедра - М.iliopsoas. |
| Разгибание | M.gluteus maximus | N.gluteus inferior, L5.S1.S2 | Положение обследуемого-лежа на животе, нога согнута в коленном суставе (90°) и разогнута в тазобедренном суставе. Исследователь старается согнуть ногу в тазобедренном суставе, оказывая давление на заднюю поверхность бедра в его дистальном отделе (рис. 2.34). |
| Отведение | M.gluteus medius M.gluteus minimus M.tensor fasciae latae |
N.gluteus superior, L4,L5,S1 N.gluteus superior, L4,L5,S1 N.gluteus superior, L4,L5,S1 |
Положение обследуемого - лежа на боку, нога отведена в тазобедренном суставе. Исследователь старается привести ногу, оказывая давление на боковую поверхность дистального отдела бедра (рис. 2.35). Тестирование можно произвести и в положении больного сидя (с разведенными коленями; исследователь старается привести бедро, прилагая усилие к дистальному отделу бедра с латеральной стороны |
| M.extensor hallucis longus | N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 |
(рис. 2.41). Для избирательного тестирования M.tibialis anterior стопе придают исходное положение внутреннего отведения и тыльного сгибания в голеностопном суставе, исследователь старается осуществить отведение и подошвенное сгибание стопы. Для избирательного тестирования M.extensor digitorum longus стопе придают исходное положение наружного отведения и тыльного сгибания в голеностопном суставе, исследователь старается осуществить приведение и подошвенное сгибание стопы. | |
| Подошвенное сгибание | M.gastrocnemius M.soleus | N.tibialis, S1,S2 N. tibialis, S1,S2 | Стопа находится в нейтральном между внутренним и наружным отведением положении, в позиции подошвенного сгибания. Исследователь старается осуществить тыльное сгибание стопы, оказывая давление на подошвенную поверхность стопы (рис. 2.42). Для избирательного тестирования M.soleus ноге придают положение сгибания в коленном суставе 90°. Другим тестом, позволяющим выявить легкую степень слабости исследуемых мышц, является стояние или ходьба на пальцах стоп. |
| Приведение стопы | M.tibialis anterior M.tibialis posterior M.flexor digitorum longus M.flexor hallucis longus |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 N.tibialis, L5.S1 N.tibialis, L5,S1 N.tibialis, L5,S1,S2 |
Для избирательного тестирования M.tibialis anterior производится приведение и тыльное сгибание стопы.Исследователь старается осуществить отведение и подошвенное сгибание стопы, оказывая давление на медиальную поверхность стопы. Остальные три мышцы тестируются из исходного положения приведения и подошвенного сгибания стопы. Исследователь старается осуществить отведение и тыльное сгибание стопы, оказывая давление на ее медиальную поверхность |
| Отведение стопы | M.extensor digitorum longus M.peroneus longus M.peroneus brevis |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 N.peroneus,поверхностная ветвь, L4,L5,S1 N.peroneus,поверхностная ветвь, L4,L5,S1 |
Избирательное тестирование M.extensor digitorum longus производится при придании стопе положения отведения и тыльного сгибания. Исследователь старается осуществить приведение и подошвенное сгибание стопы, оказывая давление на латеральную поверхность стопы. M.peroneus longus и M.peroneus brevis производят отведение и подошвенное сгибание в голеностопном суставе, их тестирование производится из положения отведения и подошвенного сгибания, исследователь старается осуществить приведение и тыльное сгибание стопы, оказывая давление на латеральную поверхность стопы. |
| Движения пальцев стопы | |||
| Разгибание 1 пальца | M.extensor hallucis longus | N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5 | I палец находится в положении полного разгибания. Исследователь старается согнуть палец, прилагая усилие к тыльной поверхности первого пальца. |
| Разгбание II-V пальцев | M.extensor digitorum longus M.extensor digitorum brevis |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5 N.peroneus, глубокая ветвь, L5,S1 |
II-V пальцы находятся в положении полного разгибания. Исследователь старается согнуть их, прилагая усилие к тыльной поверхности пальцев. |
| Сгибание I пальца | M flexor hallucis longus M flexor hallucis brevis |
N.tibialis, L5.S1.S2 N plantaris medialis, L5.S1 |
I палец находится в положении полного сгибания Исследователь старается разогнуть палец, прилагая усилие к подошвенной поверхности первого пальца. |
| Сгибание II-V пальцев | M.flexor digitorum longus M flexor digitorum brevis |
N.tibialis, L5,S1 N.plantaris medialis, L5.S1 |
II-V пальцы находятся в положении полного сгибания Исследователь старается разогнуть их, прилагая усилие к тыльной поверхности пальцев. |
Оценку силы мышечных групп можно производить не только методом мануального тестирования, но и с помощью динамометров. На рис. 2. 43 представлены некоторые типы динамометров для определения мышечной силы кисти: цилиндрический динамометр позволяет регистрировать силу цилиндрического схвата, пальцевой регулируемый динамометр предназначен для изучения щипковых схватов пальцев при различном межпальцевом расстоянии, ротационный динамометр позволяет регистрировать вращательные моменты кисти, развиваемые при обыденных действиях (открытие крана, вращение ключа и т. д.), кистевой динамометр используется для глобальной оценки силы кисти. На рис. 2.44 представлен тяговой динамометр, используемый для регистрации становой силы; его можно также применять для исследования силы мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном, коленном, локтевом и плечевом суставах.
При анализе процесса изометрического сокращения мышц ориентируются не только на максимальную мышечную силу, но и на параметры, описывающие характер процесса сокращения и расслабления мышц (скорость сокращения и скорость расслабления), для этого используют специальные биомеханические методики обследования [Львов С.Я., 1993]. Исследование координации и сложных двигательных актов (походка, поддержание вертикальной позы и т. д.) также обычно проводится с помощью биомеханических устройств, и подробнее будет рассмотрено в разделе 2.4.2.
Главу про сколиоз из этой же книги я уже выкладывал:
Том 1.
Глава 4
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Клиническое обследование взрослых.
Авторы: Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, Г.Г. Эпштейн
Оценка степени нарушения статико-динамической функции и её компенсации по данным клинического обследования
Диагностика в детской ортопедии.
Авторы: М.Г. Дудин, С.Ф. Леснова, Д.Ю. Пинчук
Клиническая диагностика опорно-двигательного аппарата у детей
,
Инструментальная диагностика опорно-двигательного аппарата у детей
,
Радиологические методы исследования
Рентгенологические методы
(А. П. Медведев)
Основные принципы анализа рентгеновского изображения скелета
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
(А. Ф. Панфиленко)
Радионуклидные исследования
(М.Г. Дудин) ,
Лабораторные методы исследования
(Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова)
Кровь
Общеклиническое исследование крови
,
Пунктат костного мозга
Моча
,
Жидкости серозных полостей и кист
Спинномозговая жидкость
Кал
,
Биохимические исследования
Белок и белковые фракции
Показатели азотистого обмена
Глюкоза и метаболиты углеводного обмена
,
Липиды
Показатели пигментного обмена
Ферменты и изоферменты
Водно-электролитный обмен
Показатели метаболизма железа
Система гемостаза
Методики, используемые для оценки иммунного статуса
Препараты для иммуноориентированной терапии
Две с половиной страницы пропущены, т.к. посвящены острым травмам и не представляют интереса для меня.
Посистемное обследование пострадавших проводят в определённом порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.
Основными приёмами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. (Перку́ссия (от лат. percussio, буквально - нанесение ударов, здесь - постукивание; Аускультация — выслушивание звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека (сердце, лёгкие, кишечник, плевральная полость) — H.B.) Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.
28. Схема сравнительных измерений по костным выступам.
В отличие от повреждений ортопедические заболевания не имеют чёткой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить
— наследственные факторы,
— возможные родовые травмы,
— перенесённые инфекционные заболевания,
— полученные в детстве, но забытые травмы.
В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).
При изучении жалоб больного следует уточнить
— сроки и характер начала заболевания,
— провоцирующие факторы,
— особенности болевых ощущений,
— обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании,
— на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объёма вмешательств.
Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего со стояния пациента и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз «с первого взгляда». Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).
29. Ось нижней конечности, а - норма, б, в - варусное и вальгусное искривления.
При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями.
Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.
Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 28). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.
Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. При прямой ноге медиальный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещён в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 29).
Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кость. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 30).
30. Ось верхней конечности. а - норма: б, в - вальгусное и варусное искривления
Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки.
Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.
Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 31).
Укорочение конечности может быть:
— истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов),
— относительным (при вывихах),
— проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе),
— суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3403498?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=1&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed
Accuracy and precision of clinical estimation of leg length inequality and lumbar scoliosis: comparison of clinical and radiological measurements.
Friberg O, Nurminen M, Korhonen K, Soininen E, Mänttäri T.
Research Institute of Military Medicine, Central Military Hospital, Helsinki, Finland.
The results of 196 clinical determinations of leg length inequality and postural pelvic tilt scoliosis in 21 patients were analysed and compared with reliable radiological measurements. Clinical methods proved to be inaccurate and highly imprecise, the observer error being +/- 8.6 mm for direct and +/- 7.5 mm for indirect measurement of leg length inequality, and +/- 6.4 degrees for the estimation of postural lumbar scoliosis. More than half (53%) of the observations were erroneous when the criterion of leg length inequality was 5 mm. Failure to determine the presence or absence of length inequality of more than 5 mm occurred in 54 measurements (27% of the total). In 12% of the direct and in 13% of the indirect measurements, the observers erred in deciding which leg was longer; discrepancies occurred even when radiological reading gave a leg length inequality of as much as 25 mm.
Коротко и по-русски: невозможно измерениями по выступающим частям достоверно определить разницу в длине конечностей — H.B.)
Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы.
Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 32). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.
В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:
1) анкилоз (полная неподвижность);
2) ригидность (возможны качательные движения);
3) контрактура - ограничение подвижности
— при сгибании (разгибательная контрактура),
— при разгибании (сгибательная контрактура),
— при отведении (приводящая контрактура).
31. Измерение длины нижней и верхней конечности.а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени;
г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; а - длина предплечья.
Анкилозы
бывают
— истинные (костные) и
— ложные (фиброзные), что уточняется по рентгенограмме.
По этиологии выделяют также различные виды контрактур
:
— дерматогенные,
— десмогенные,
— тендогенные,
— миогенные,
— артрогенные,
— неврогенные,
— психогенные,
— смешанные.
32. Измерение амплитуды движений в суставах.а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибанив-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти: е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе.
При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 33). (Нет НИКАКИХ научных доказательств какой-либо ценности этой информации. См. , — H.B.)
Определение избыточной подвижности, необычной («патологической») подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.
Жалобы пациента на боли, ограничение или нарушение функции, деформации, являющиеся ведущими при повреждениях и заболеваниях опорно-двигателыюй системы, уточняют на основании сведений полученных из данных анамнеза.
Анамнез жизни позволяет составить представление о личности больного и определить уровень общения с ним для получения сведений об условиях жизни и работы. При врождённых болезнях семейный анамнез даёт сведения о возможной наследственной передаче (врождённый вывих в тазобедренных суставах, косолапость, сколиоз, артрогрипоз, гемофилия) (Ни косолапость, ни сколиоз сам по себе по наследству не передаются. Эти сентенции — просто гимн безграмотности, совершенно непростительной для медицины, которая имеет наглость называть себя "научной" — H.B.) . Условия жизни и работы позволяют судить о возможных экологических (геохимических, токсических и радиационных) воздействиях, могущих оказывать первично-генетическое или вторичное влияние на организм и костно-мышечную систему и способствовать возникновению системного остеопороза, уровской болезни, вибрационной болезни, токсических артрозоартритов и других патологических изменений.
Из анамнеза выясняют возраст, в котором появились предъявляемые жалобы, их выраженность и динамику за прошедшее время. Диагноз, установленный при первичном обращении к врачам, проводившееся лечение и его эффективность по возможности должны быть подкреплены документально (справки, выписки из истории болезни, рентгенограммы, данные лабораторных и инструментальных исследований). (Особенно учитывая, что эти выписки зачастую невозможно получить — H.B.)
Целенаправленный расспрос пациента позволяет уточнить
— локализацию боли,
— её распространённость,
— зону возможной иррадиации,
— выявить является ли она острой или тупой,
— постоянной или приступообразной (колющей, простреливающей, сверлящей, грызущей),
— возникающей спонтанно или провоцируемой нагрузкой, позой или иным воздействием.
Следует уточнить,
— какие методы применялись для уменьшения или устранения болевых ощущений (самостоятельно или по рекомендации врачей),
— их эффективность,
— частоту и продолжительность рецидивов,
— обстоятельства их возникновения и связь со степенью нарушения функции.
При нарушении функции также необходимо выяснить возраст и давность его возникновения, в чём выражались первоначальные проявления и в какой степени они ограничивали пациента в быту и профессионально. Установить, предшествовало ли нарушение функции возникновению деформации или развилось позднее. Уточнить их динамику, проводившееся лечение и его эффективность.
Предположения об ортопедических заболеваниях или повреждениях костно-мышечной системы и их последствия уточняют при обследовании, сравнивая его результаты с данными обследования симметричных частей тела или с показателями, соответствующими представлениям о норме.
Положение тела и взаимоотношение его частей уточняют, применяя простейшие геометрические построения, позволяющие определить осевые линии частей тела и взаиморасположение костных выступов.
34. Ориентировочные плоскости, определяющие отклонение тела от нейтрального положения (фронтальная, сагиттальная, горизонтальная) (по В.О. Марксу, 1978)
У взрослого, нормально развитого здорового человека, стоящего в свободной вертикальной позе, ось туловища сзади проходит по линии, соединяющей затылочный бугор с межъягодичной складкой. Спереди она определяется линией, соединяющей ярёмную выемку, верхушку мечевидного отростка, пупочную ямку и лобковый симфиз, проходящей перпендикулярно линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости через её середину.
Правая и левая половины тела симметричны, надплечья одинаковой длины, треугольники талии, образованные боковыми поверхностями туловища, поясничной области и внутренней поверхностью верхних конечностей, симметричны и имеют равные высоты. Углы лопаток, гребни и подвздошные ости находятся на одном уровне. Симметричные конечности имеют одинаковую длину, а соотношение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости таково, что спина визуально воспринимается «прямой или ровной» (нормальная осанка).
Нормальная или свободная осанка - рефлекторно принимаемое соотношение частей тела при минимальных энергозатратах на его сохранение. При нормальной осанке линии, соединяющие лопаточные ости и задние верхние подвздошные ости, параллельны и расположены в одной плоскости (рис. 34). (Вообще-то эта отсылка не соответствует рисунку — H.B.)
Общую длину тела (рост), длину отдельных частей и сегментов конечностей можно оценить визуально, а для сравнимости получаемых результатов их измеряют по определённым правилам, используя костные выступы.
Средний рост взрослого мужчины составляет 170-175 см, женщины - 165-170 см. Рост от 175 до 185 см для мужчин и от 170 до 180 см для женщин является высоким, а превышающий эти показатели - очень высоким. (1) Рост зависит от этнической принадлежности человека; 2) Эти данные относятся к середине, если не к началу ХХ века. С тех пор люди в среднем выросли на 10 см. Вот по таким милым меткам легко можно увидеть, как старое говно таскается из учебника в учебник веками без всякой переработки и даже слабых попыток материал переосмыслить — H.B.)
Длину туловища спереди измеряют от ярёмной вырезки до верхнего края лобкового симфиза, а сзади определяют расстоянием между линией, соединяющей акромионы, и линией, соединяющей задние верхние подвздошные ости. Длина позвоночника спереди определяется расстоянием от кончика носа до верхнего края лобкового симфиза, а сзади - от затылочного бугра до вершины копчика.
О пропорциональности телосложения можно судить и по соотношению некоторых частей тела. Так, например, длина стопы приблизительно равна длине шеи и длине предплечья от локтевого сгиба до шиловидного отростка локтевой кости. Длина ключицы равна длине грудины без мечевидного отростка, длине позвоночного края лопатки, расстоянию между лопатками и длине кисти.
О степени развития мягких тканей судят на основании измерения длины окружности частей тела или сегментов конечностей на нескольких симметричных относительно костных выступов уровнях.
Мышечную систему при клиническом осмотре оценивают по выраженности мышечного рельефа, тонусу и силе сокращений. (Мышечный рельеф вообще-то зависит от количества жира — H.B.) Силу сокращений определяют по 5-балльной системе или измеряют с помощью динамометров (табл. 6).
Таблица 6. Балльная оценка функции мышц
Нормальную подвижность визуально определяют по возможности активно наклонить голову кпереди до соприкосновения подбородка с грудиной (Подвижность чего определяют-то? — H.B.) , кзади - до горизонтального положения затылочного бугра, вбок - до соприкосновения с надплечьем, а при повороте коснуться подбородком области акромиона.
Наклон туловища вперёд при выпрямленных ногах позволяет доставать пальцами до опорной поверхности, а вбок - до нижней трети наружной поверхности голени.
О телосложении можно судить и по индексу Пинье. Индекс равен разности между ростом в сантиметрах, массой тела в килограммах н длиной окружности груди на уровне сосков во время выдоха в сантиметрах. Разность меньше 10 указывает на крепкое телосложение, от 10 до 20 - на хорошее, от 20 до 25 - на среднее, а от 25 до 35 - на слабое.
По общему виду, цвету кожи, активности и положению больного можно получить первое впечатление о его состоянии. Изменение пропорций и наличие деформаций позволяют предположить их возможную причину или локализовать область патологических изменений. (Угу, цвет кожи особенно актуален в стране с 50% монголоидного населения — H.B.)
Внешний вид может быть изменен вследствие нарушения развития (роста) тела или его отдельных частей, при врождённых заболеваниях, системных заболеваниях скелета, эндокринных заболеваниях или в связи с травмой и её последствиями. Характерные особенности некоторых деформаций могут определять диагноз: кривошея, сколиоз, кифоз, косолапость, вывихи и некоторые локализации переломов.
Врождённые заболевания, обусловленные генетическими (нередко наследуемыми факторами) или эндогенными и экзогенными воздействиями во время внутриутробного развития, могут проявляться различными уродствами, деформациями и функциональными нарушениями (рис. 35).
35. Примеры пороков развития скелета.
а - б - множественный порок развития скелета (диафизарная дисплазия у девочки 8 лет - а - вид спереди; б - вид сбоку); в - изолированный порок развития скелета (правосторонняя косолапость)
Аномалии развития костей могут быть
— количественными (численными),
— структурными (анатомо-морфологическими),
— единичными и множественными,
— односторонними и двусторонними.
Количественная аномалия может проявляться отсутствием одной или нескольких костей (например, ключицы, лопатки, позвонков, рёбер) или наличием добавочных (рёбер, позвонков, костей стопы).
Недоразвитие, гипоплазия или дисплазия костей приводит к структурным изменениям и нарушению формы костей варусной деформации шеек бедренных костей, нарушению соотношений в суставах (чаще в тазобедренном и коленном), клиновидной и полуклиновидной деформации позвонков, синостозированию (нарушению дифференцировки) рёбер и позвонков. При локальном недоразвитии не только костей, но и окружающих тканей формируются такие изменения, которые приобретают нозологическое значение. К ним в первую очередь относятся врождённый сколиоз, миелодисплазия (сочетание дисплазии позвоночника с дисплазией спинного мозга и его оболочек), врождённая косорукость, болезнь Маделунга, врождённый подвывих или вывих бедра, вывих надколенника, врождённое плоскостопие и косолапость. Недоразвитие может распространяться на вес ткани конечности и проявляться её полным отсутствием или наличием только рудимента (перомелия).
Укорочение или отсутствие сегмента конечности называется эктромелией . При отсутствии или укорочении одной из костей двукостного сегмента она называется продольной, а при аномалии обеих - поперечной. Сохранение кисти при отсутствии плеча и предплечья делает рудимент похожим на ласт тюленя и носит название «фокомелия».
Нарушение пропорций и деформации могут быть обусловлены нарушением развития и топографического расположения мышц. При врождённой латеропозиции четырёхглавой мышцы бедра развивается вальгусное отклонение голени. Укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы ведёт к кривошее. Встречается врождённое отсутствие одной или обеих грудных мышц.
Резко выраженные нарушения роста встречаются при системных и эндокринных заболеваниях. Карликовый рост (нанизм), возникающий при недостаточности функции передней доли гипофиза, характеризуется сохранением правильных пропорций тела. При понижении или выпадении функции щитовидной железы карликовый рост сопровождается нарушением пропорций тела - увеличением мозгового черепа, деформацией лицевого скелета и варусной деформацией бёдер.
При гипертиреозе (Базедова болезнь) , возникшем до окончания роста, происходит раннее синостозирование ростковых зон и у взрослых отмечаются укорочения и деформации костей.
Наиболее выражены нарушения пропорций и деформации у карликов при хондродистрофии. Необычно высокий рост - гигантизм - встречается при гиперфункции гипофиза, вызванной чаще всего эозинофильной аденомой. При рано возникшей гиперфункции наблюдается гигантский рост. Если же изменения гипофиза происходят после закрытия ростковых зон, то происходит непропорциональное увеличение лицевого черепа, туловища и конечностей (особенно нижней челюсти, кистей и стоп).
При других системных остеопатиях изменения пропорций тела обусловлены нарушениями роста костей, изменениями их структуры и возникающими в связи с этим деформациями (гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Иценко - Кушннга, болезнь Брайцева) и патологическими переломами. Наиболее часто патологические переломы возникают при несовершённом костеобразовании.
Специфическое воздействие на скелет оказывают авитаминозы. При авитаминозе А за счёт эпифизарных хрящей происходит избыточный рост трубчатых костей, а недостаток витаминов группы В вызывает остановку роста. Авитаминоз С приводит к нарушению обменных процессов в костной ткани, гипотрофии кости и склонности к переломам.
Сочетания врождённых и системных патологических деформаций и функциональных изменений выделены в симптом о комплексы - синдромы, знание которых облегчает диагностику. Наиболее типичными из них являются:
Синдром Анера - башенный череп, лунообразное лицо, приплюснутый нос, пучеглазие, высокое расщеплённое нёбо, поли- или синдактилия, радиоульнарный синостоз с тугоподвижностью в локтевом суставе;
Генерализованный оссифицирующий периостоз или периостит - синдром Бамбергера - Мари;
Сочетание искривления позвоночника с воронкообразной деформацией грудной клетки, диспропорцией плечевых костей, деформациями стоп и пальцев и кожными проявлениями (рубцовые изменения, воронкообразные втяжения, волосистость);
Синдром Бремера - клиническое проявление дизрафического статуса;
Сочетание долихоцефалии с различным вариантами деформации грудной клетки и позвоночника, непропорционально длинные и тонкие конечности и пальцы кистей и стоп (арахнодактилия) - синдром Mapфана - обусловлено врождённой мезенхимной недостаточностью.
Другими разновидностями врождённого недоразвития коллагеновых структур является, наряду с кифосколиотической деформацией позвоночника, гиперэластичность кожи, гипотония мышц, разболтанность суставов, сердечно-сосудистые нарушения, хрупкость сосудов и склонность к кровотечениям, а также поражение органа зрения - синдром Элерса - Данлоса.
Для оценки статико-динамической функции по клиническим данным необходимы и достаточны определение и анализ ряда клинически определяемых показателей:
— подвижность в суставах,
— перекос таза,
— наклон таза,
— величина вальгусной или варусной деформации бедра, голени и стопы,
— опорное и расчётное укорочение,
— опороспособность конечности,
— мышечная сила сгибателей и разгибателей,
— длина и ширина шага,
— скорость ходьбы.
Подвижность в суставах измеряется в градусах. Подвижность в тазобедренном суставе, если это возможно, измеряется в положении на спине с максимально согнутой в тазобедренном и коленном суставах противоположной ногой (поза Томаса).
Подвижность в сагиттальной плоскости отсчитывают от 180°, а отведение-приведение и ротационную подвижность - от 0° (Для большего фана, очевидно — H.B.) .
Ограничение подвижности оценивают в баллах.
Уменьшение амплитуды подвижности (контрактура)
— на 15-25% по сравнению с нормой соответствует 1 баллу,
— на 26-35% - 2, а
— на 36% и больше-3 баллам.
Контрактуру оценивают как лёгкую, если сумма баллов, определённых при измерении подвижности в каждой из возможных для движения плоскостей, не превышает 8. При сумме баллов от 9 до 14 контрактуру расценивают как умеренную, а от 15 н выше - как тяжёлую.
(А где оценка гипермобильности? — H.B.)
Укорочение конечности
складывается из
— анатомического (если оно есть),
— дислокационного,
— проекционного и
— укорочения, обусловленного приводящей контрактурой (отводящая контрактура даст функциональное удлинение).
Каждые 10° контрактуры дают изменение функциональной длины на 1 см. Для определения укорочения следует измерить от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки относительное укорочение и прибавить к нему укорочение, обусловленное приводящей контрактурой. (Я повторяю: все эти измерения сантиметром на коленке недостоверны — это доказано научно — H.B.)
Опорное укорочение не учитывает компенсаторного перекоса таза, так как измеряется при выравнивании передних верхних подвздошных остей. Наклон и перекос таза возникают для компенсации укорочения, вызываемого сгибательной и отводящей или приводящей контрактурой.
При наличии отводящей или приводящей контрактуры относительную длину конечности следует измерять от мечевидного отростка грудины до внутренней лодыжки при параллельном расположении ног. Чтобы ноги были параллельны, таз при отводящей контрактуре наклонится в сторону отведённой ноги и относительная длина этой ноги увеличится. Иными словами, наклон таза либо увеличит длину конечности на стороне отводящей контрактуры, либо компенсирует укорочение (или часть его), если имели место сгибательная контрактура и(или) анатомическое укорочение. Приводящая контрактура уменьшит относительную длину конечности, измеренную от мечевидного отростка, за счёт приподнимания таза на стороне контрактуры. Эти детали весьма важны при оценке компенсации статико-динамическнх нарушений. (Очень чётко написано как и что измерять. И, главное, эти тесты статистически, научно проверены, ага — H.B.)
Опорное укорочение - расстояние от подошвенной поверхности стопы до плоскости опоры в положении стоя и при параллельности биспинальной линии плоскости опоры. Измерение проще всего осуществить, подкладывая под стопу мерные дощечки до устранения перекоса таза.
В положении лёжа больного укладывают так, чтобы ось туловища была перпендикулярна биспинальной линии, а стопы упирались в подставки. Измеряют расстояние от мечевидного отростка до внутренней лодыжки.
Расчётное укорочение - укорочение, которое возникло бы при отсутствии компенсации. Оно складывается из относительного укорочения, измеряемого от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки и включающего (при наличии) анатомическое и дислокационное, и изменения длины, возникающего при отводящей или приводящей контрактуре.
Расчётное укорочение на 2-4 см расценивают как лёгкое, на 4-6 см - как умеренное, а на
7 см и более - как выраженное.
Перекос таза. Изменение положения таза во фронтальной плоскости возникает при компенсации функционального укорочения (Безграмотность. Масса причин для перекоса таза может быть — H.B.) .
Наклон газа определяют, измеряя угол между вертикальной осью туловища и биспинальной линией. В норме этот угол равен 90°.
Если конечность фиксирована в положении отведения, то для восстановления опороспособности таз наклоняется в сторону отведённой ноги и возникает функциональное удлинение. При приводящей контрактуре таз приподнимается, увеличивая имеющееся укорочение.
Искомый угол наклона при отводящей контрактуре будет равен величине, полученной при измерении, минус 90°, а при приводящей - 90° минус величина угла, полученная при измерении. (Помимо контрактур вообще-то бывает ещё слабость мышц — H.B.)
Наклон таза в сторону укороченной ноги на каждые 3° компенсирует укорочение на 1 см. (Цифры взяты с потолка, как обычно, надо думать? — H.B.)
Гипотрофия мышц. Гипотрофию мышц определяют по отношению к симметричному «здоровому» сегменту конечности. Измеряют периметр на симметричных уровнях, и определяют его относительное уменьшение в процентах. Гипотрофию до 5% расценивают как лёгкую. От 5 до 10% как умеренную, а более 10% - как выраженную. (С чего кто-то взял, что большая конечность — здоровая, а не гипертрофированная, интересно? — H.B.)
Мышечная сила. Мышечную силу определяют становым динамометром, измеряя усилия, развиваемые обследуемым при максимальном сгибании и разгибании. Уменьшение силы мышц по отношению к симметричным здоровым не более чем на 40% расценивают как лёгкое, от 40 до 70% - как умеренное, а более 70% - как выраженное.
Опороспособность определяют по результатам «раздельного» взвешивания. Обследуемого устанавливают на двое напольных весов и определяют их показания в процентах от веса тела, отношение и разность абсолютных значений. Полученные данные позволяют судить о распределении нагрузки на конечности и коэффициенте опорности (отношение абсолютных значений), который в норме равен 1.
Стояние и ходьба. Используя данные, полученные при анализе отпечатков 3-5 двойных шагов, можно получить биомеханические характеристики стояния и ходьбы, позволяющие оценить состояние статикодинамической функции.
Длина шага - расстояние между отпечатками заднего края пятки при двух последовательных опорах одной и той же ноги. Длина шага взрослого человека равна трём длинам его стопы. В среднем без учёта пола, роста и возраста она равна 780 мм. (Самый бессмысленный показатель, который можно себе представить — это тот, который посчитан без учёта пола, роста и возраста — H.B.)
Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и осевой линией передвижения; величина показателя колеблется в зависимости от скорости передвижения, роста и типа походки и в среднем составляет 5-7 см.
Угол разворота стопы варьирует в зависимости от указанных выше причин и при средней скорости передвижения составляет 8-15°.
Скорость ходьбы составляет в среднем 4,5 км./ч., или 75 м./мин.
Продолжительность двойного шага составляет в среднем 1,38 с. (трёх шагов - 4,14 с.)
Коэффициент ритмичности - соотношение времени двойного шага правой и левой ногой. В норме коэффициент равен I.
Маршевая проба. Используя шагомер и секундомер, определяют время н число шагов при прохождении расстояния в 100 м. Увеличение числа шагов и времени прохождения свидетельствует об увеличении двух-онорного и одноопорного времени, увеличении длительности двойного шага и замедлении темпа ходьбы. Эти изменения обусловлены ограничением подвижности в поражённых суставах и выраженностью болевого синдрома.
Так как скорость ходьбы составляет 75 м./мин., то для прохождения 100 м. здоровому человеку потребуется 1 мин. 18 с.. При средней длине шага в 78 см. для прохождения 100 м. потребуется сделать 128 шагов. Темп ходьбы составит 98-99 шаг./мин.
Измерение длины и окружности конечности является очень ценным методом дополнительной информации о состоянии опорно-двигательного аппарата. Этот метод исследования должен проводиться в сравнительной оценке больной и здоровой конечности при их сопоставлении друг с другом, на глаз или на основании результатов измерения сантиметровой лентой. Для измерения окружности конечности необходимо делать это на одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек (нижний полюс надколенника или бугристость большеберцовой кости- для голени, верхний полюс надколенника - для бедра и т; д.) (рис. 10).
Рис. 10. Измерение окружности конечности.
Измерение длины и окружности конечностей в сантиметрах позволяет точно зафиксировать различие отдельных сегментов конечности и проследить за этой асимметрией в динамике. Техника измерения сантиметровой лентой сравнительно проста и заключается в измерении расстояний между опознавательными костными выступами. Основным правилом измерения является соблюдение определенного постоянства в расположении конечностей и туловища. Измерение проводится на жесткой кушетке. Передневерхние ости таза должны располагаться по линии, перпендикулярной оси туловища. Руки и ноги расположены параллельно продольной оси. При наличии контрактур или вынужденного положения конечности из-за болей здоровую конечность устанавливают в симметричное положение.
Длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или кончика III пальца (рис. 11, а), длину сегмента плеча - от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка (рис. 11, б). Рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Длину предплечья измеряют от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости (рис. 11, в).
Рис. 11. Измерение длины верхней конечности (а), плеча (б) и предплечья (в).
Длину нижней конечности измеряют от передневерхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки (рис. 12). Длину бедра измеряют от выступающей точки большого вертела или передневерхней ости крыла подвздошной кости до щели коленного сустава (рис. 13). Длину голени измеряют от щели коленного сустава до верхушки наружной или внутренней лодыжки, по наружному или внутреннему краю голени (рис. 14).
Рис. 12. Измерение длины нижней конечности.
Рис. 13. Измерение относительной длины бедра.
Рис. 14. Измерение длины голени
Рис. 15. Виды укорочения ноги. а - кажущееся укорочение (например, при сгнбательной контрактуре коленного сустава). Проекция стоя-щих под углом сегментов короче обшей длины; б - истинное укорочение нижней конечности {например. при переломе со смещением); а - относительное укорочение нижней конечности, обусловленное, например, вывихом бедра.
Результаты и условия измерения записывают в истории болезни. Точная запись опознавательных точек измерения дает возможность наблюдать за изменением длины и объема конечности в процессе лечения, дать оценку проведенным лечебным мероприятиям. Выявленные при измерении укорочения или удлинения конечностей могут быть нескольких видов: истинное, кажущееся и относительное.
Кажущееся, или, как правило, сгибательное, укорочение обусловлено вынужденным сгибанием, поэтому посегментарное измерение не дает изменений в длине. Кажущееся изменение длины обусловлено патологической установкой в одном из суставов (контрактура, анкилоз, ригидность) (рис. 15, с).
Истинное изменение длины конечности связано с органическими изменениями в одном из сегментов конечности (перелом со смещением, нарушение в росте, разрушение кости патологическим процессом). Истинное изменение длины конечности выявляется как при общем, так и при посегментарном измерении (рис. 15, б).
Относительное изменение длины конечности (укорочение, удлинение) связано о нарушением взаимного расположения сочленяющихся сегментов конечности. Этот вид изменения длины называют еще суставным, он встречается при вывихах и внутрисуставных переломах. В понятие клинического или суммарного изменения длины конечности (укорочение, удлинение) включается кажущееся, относительное и истинное (рис. 15, а, б, в).
Рис. 16. Сопоставление длины голеней.
Рис. 17. Сопоставление длины плеч.
Кроме измерения длины конечности сантиметровой лентой, можно сопоставить в сравнительной оценке на глаз длину конечности. Для этого больного укладывают на жесткую кушетку и сравнивают расположение верхних полюсов надколенника и лодыжек, верхних остей подвздошной кости. Если указанные точки не соответствуют одна другой, то можно определить, за счет какого сегмента происходит изменение длины. Так, в положении больного на спине на жесткой кушетке ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Смотря на больного со стороны ног, выявляют неравномерность коленных суставов, свидетельствующее об укорочении (или удлинении) сегмента бедра. Длину голеней сравнивают при сидячем положении больного на краю стола с опущенными вниз голенями (рис. 16). Длину верхних конечностей определяют при положении рук «по швам».
Для определения длины плеч руки сгибают под прямым углом в локтевых суставах и, осматривая больного сзади, выявляют несоответствие локтей (рис. 17). Разницу в длине предплечий можно установить, поставив оба локтя на стол и соединив ладони, по расположению шиловидных отростков и кончиков пальцев определяют несоответствие предплечий.
Различные виды деформации стоп изучают с помощью отпечатков контуров стоп (подограмма). Подошвы стоп смазывают краской, больной наступает на лист бумаги, оставляя отпечатки, по которым и судят о патологии.
Измерения позвоночника производят соответственно его деформациям в сагиттальной (сколиоз), фронтальной (кифоз, лордоз) и горизонтальной (ротация) плоскостях. Измерение бокового искривления проводят в вертикальном положении по отвесу. Для этого намечают фламастером, раствором бриллиантового зеленого или чернилами остистые отростки и, прижав нить отвеса у затылочного отверстия, выявляют отклонения от вертикальной линии. При отсутствии деформации линия отвеса и остистых отростков совпадает. Деформацию во фронтальной плоскости измеряют угломером - кифометром, обрисовкой контуров. При помощи кифометра изучают динамику искривления в нескольких позициях: при обычной осанке, выпрямленной, сгибании и разгибании.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки.
Длину нижней конечности измеряют от передневерхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки (рис. 2); длину бедра - от выступающей точки большого вертела или передневерхней ости крыла подвздошной кости До щели коленного сустава (рис. 3); длину голени - от щели коленного сустава до верхушки наружной или внутренней лодыжки, по наружному или внутреннему краю голени (рис. 4).
Рис. 2. Измерение длины нижней конечности
Рис. 3. Измерение длины бедра
Рис. 4. Измерение длины голени
Выявленные при измерении укорочения или удлинения конечностей могут быть нескольких видов: кажущееся, истинное и относительное.
Кажущееся , или, как правило, сгибательное, укорочение обусловлено вынужденным сгибанием, поэтому посегментарное измерение не обнаруживает изменений в длине. Кажущееся изменение длины обусловлено патологической установкой в одном из суставов: контрактура, анкилоз, ригидность (рис. 5, в).
Истинное изменение длины конечности связано с органическими изменениями в одном из ее сегментов (перелом со смещением, нарушение роста, разрушение кости патологическим процессом). Истинное изменение длины конечности выявляется как при общем, так и при посегментарном измерении (рис. 5, б).
Относительное изменение длины конечности (укорочение, удлинение) связано с нарушением взаимного расположения ее сочленяющихся сегментов. Этот вид изменения длины конечности называют также суставным; он встречается при вывихах и внутрисуставных переломах. В понятие клинического, или суммарного, изменения длины конечности (укорочение, удлинение) включается кажущееся, истинное и относительное.
а_______________б_________________в
Рис. 5. А - кажущееся укорочение при сгибательной контрактуре коленного сустава. Проекция стоящих под углом сегментов короче общей длины; б -истинное укорочение нижней конечности при переломе со смещением; в - относительное укорочение вывихом бедра
Кроме измерения сантиметровой лентой, можно сопоставить длину конечности в сравнительной оценке на глаз. Для этого человека укладывают на жесткую кушетку и сравнивают расположение верхних полюсов надколенника и лодыжек, верхних остей подвздошной кости. Если указанные точки не соответствуют одна другой, можно определить, за счет какого сегмента происходит изменение длины. Так, в положении больного на спине на жесткой кушетке ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Осматривая больного со стороны ног, выявляют неравномерность коленных суставов, что свидетельствует об укорочении или удлинении сегмента бедра. Длину голеней сравнивают при положении больного сидя на краю стола с опущенными голенями
Измерение длины и объема конечностей, а также объема движений в суставах проводится с целью получения объективных данных об изменениях в пораженном участке ОДА. При измерении длины конечностей опознавательными точками служат костные выступы. Измерения длины конечности могут проводиться методом сопоставления или сантиметровой лентой. Производится сравнительный осмотр симметричных точек, определяется длина сегментов. Длина бедра у детей определяется путем сравнения высоты колен при согнутых тазобедренных и коленных суставах. Длина верхней конечности устанавливается по уровню кончиков пальцев вытянутой верхней конечности. Измерение длины конечностей сантиметровой лентой позволяет закрепить данные и сравнить в динамике. В клинической практике различают абсолютную (анатомическую) и относительную (функциональную) длину конечностей. Абсолютная длина нижней конечности складывается из длины бедра и голени. Она измеряется в горизонтальном положении больного и равняется расстоянию от большого вертела до внутренней лодыжки. Расстояние от большого вертела до щели коленного сустава составит длину бедра, а от щели коленного сустава до внутренней лодыжки — длину голени. Относительная длина нижней конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Функциональная длина равняется расстоянию от большого вертела до внутренней лодыжки. Она в норме совпадает с абсолютной длиной, но при сгибательной контрактуре коленного сустава имеет меньшее значение. Абсолютное укорочение наблюдается при отставании конечности в росте, смещении костных отломков по длине, неправильном сращении костей после перелома и т.д. Относительное укорочение часто бывает связано с вывихом в тазобедренном суставе, варусной деформацией шейки бедра, т.е. со смещением большого вертела кверху. Абсолютная длина верхней конечности измеряется от бугорка плечевой кости, относительная от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости. Расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости составляет длину предплечья.
Объем сегментов конечностей на трех уровнях: на уровне верхней, средней и нижней третьей. Кроме того, измеряется объем дистально расположенных суставов конечности. Увеличение объема конечностей наблюдается при воспалительном процессе, гигантизме, опухолях, деформациях суставов и т.д. Уменьшение объема характерно для паралитических деформаций, атрофии мышц, аномалий развития.
