Эффект плацебо: природа и значимость. Научное обоснование эффекта Плацебо

Плацебо (от латинского Placebo, «буду угоден, понравлюсь», от placeō, «доставляю удовольствие») представляет собой неэффективный с медицинской точки зрения метод лечения какого-либо заболевания. Пациент, получающий плацебо, верит при этом в его эффективность. У человека при таком неэффективном лечении часто наблюдается субъективно воспринимаемое или реальное улучшение состояния. Это явление обычно называют эффектом плацебо или реакцией на плацебо. Эффекту плацебо способствуют несколько различных элементов, и способы введения плацебо могут быть столь же важны, как и само его применение.

Плацебо является важным методологическим инструментом в медицинских исследованиях. В качестве плацебо часто используются инертные таблетки (такие как сахарные таблетки), вливания неактивных ингредиентов, фиктивная хирургия и другие процедуры, основанные на ложном информировании. Тем не менее, в исследовании 2010 года, пациенты, которые знали, что они получали таблетки плацебо, показали большее улучшение по сравнению с теми, кто не знал, что они получали плацебо. Кроме того, было показано, что использование методов лечения, о которых пациенты не знают, является менее эффективным, чем использование методов, о которых пациенты были проинформированы. Эффект плацебо является предметом научных исследований, направленных на то, чтобы понять основные нейробиологические механизмы при облегчении боли, подавлении иммунитета, болезни Паркинсона и депрессии. Методы визуализации мозга, осуществленные Эмеран Майер, Джоанной Жарко и Мэттом Либерманом, показали, что плацебо может оказывать реальные, измеримые эффекты на физиологические изменения в головном мозге. Плацебо может производить некоторые объективные физиологические изменения, такие как изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления и химической активности в головном мозге, в случаях, связанных с болью, депрессией, тревогой, усталостью и некоторыми симптомами болезни Паркинсона. В других случаях, таких как астма, эффект носит чисто субъективный характер, когда пациент сообщает об улучшении, несмотря на отсутствие объективного изменения основного состояния. Эффект плацебо является очень распространенным явлением. В действительности, он является частью ответа на какое-либо активное медицинское вмешательство. Эффект плацебо указывает на важность восприятия и на влияние мозга на физическое здоровье. Применение плацебо в качестве метода лечения в клинической медицине (в отличие от лабораторных исследований) проблематично с этической точки зрения, поскольку связано с намеренным введением пациента в заблуждение. Парламентский комитет по науке и технике Соединенного Королевства заявил, что «назначение плацебо… обычно в какой-то степени связано с обманом пациента», и «выписывание чистого плацебо – плохой метод. Эффект будет ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой лечения в Национальной системе здравоохранения». В 1955 году Генри К. Бичер предположил, что применение плацебо может иметь клинически важные эффекты. Эта точка зрения особенно оспаривалась, когда в 2001 году систематический обзор клинических исследований пришел к выводу, что плацебо не показал никаких клинически важных эффектов, за исключением, возможно, лечения боли и эффективности при наблюдении субъективных результатов лечения. Статья столкнулась со шквалом критики, но позже авторы опубликовали обзор Кокрейновского сотрудничества с аналогичными выводами (обновлен по состоянию на 2010 год). В большинстве исследований, отличие от базовой линии до конца испытания было отнесено к эффекту плацебо, но рецензенты изучили исследования, в которых участвовали и плацебо, и необработанная группа, для того, чтобы отделить эффект плацебо от естественного прогрессирования заболевания.

Виды плацебо

Плацебо определяется как «вещества или процедуры… которые объективно не оказывают специфического эффекта на подлежащее лечению состояние». Согласно этому определению, назвать словом «плацебо» можно большое разнообразие вещей, и множество вещей могут иметь эффект плацебо. Тем не менее, эффект плацебо может быть частью настоящей фармакологической терапии: вливание обезболивающих и препаратов, снижающих тревогу, тайно, без ведома пациента, является менее эффективными, чем если пациент знает, что он их получает. Кроме того, эффекты стимуляции от вживленных электродов в мозге пациентов с болезнью Паркинсона проявляются более явно, если пациенты знают, что они получают эту стимуляцию. Иногда введение или выписывание плацебо переходит в жульничество в медицине. Обычно в качестве плацебо используют «сахарные таблетки» или инъекции физиологического раствора. Иногда также проводят поддельные операции. Примером может служить испытание Finish Meniscal Legion Study Group, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine, которое показало, что фиктивная операция на мениске является столь же эффективной, как и фактическая процедура. В то время как можно найти примеры лечения плацебо, определение концепции плацебо остается неточным.

Эффекты

Эффект плацебо иногда определяется как физиологический эффект, вызванный плацебо, но Морман и Йонас отмечают, что это кажется нелогичным, поскольку плацебо является инертным веществом, которое непосредственно не вызывает никаких эффектов. Вместо этого они ввели термин «значимый ответ» – ответ, который мозг ассоциирует с плацебо, что и вызывает физиологический эффект плацебо. Они предположили, что использования плацебо, которое может быть неэтичным, можно было бы полностью избежать, если бы врачи больше поддерживали и поощряли своих пациентов. Эрнст и Реш также попытались провести различие между «истинным» и «воспринимаемым» эффектом плацебо, так как они утверждали, что некоторые из эффектов, приписываемых эффекту плацебо, могут быть связаны с другими факторами. Исследования показали, что, по психологическим причинам, некоторые плацебо являются более эффективными по сравнению с другими. Большие таблетки более эффективны, чем маленькие, цветные таблетки более эффективны, чем белые, инъекции – более эффективны, чем таблетки, а хирургическое вмешательство дает более сильный эффект плацебо, чем инъекции.

Этика

Эффект плацебо всегда считался спорным вопросом. Известные медицинские организации одобрили использование плацебо, однако в 1903 году Ричард Кабот заявил, что следует избегать использования плацебо в медицине, поскольку этот метод связан с обманом. Ньюман указывает на «парадокс плацебо»: может быть неэтичным использовать плацебо, однако и неэтичным является «не использовать что-то, что излечивает». Он предлагает решить эту дилемму при помощи введения понятия «значимого эффекта», то есть, разумного использования эффекта плацебо, до тех пор, пока «пациент… принимает плацебо честно, открыто, и верит в его потенциальную целительную силу».

Механизм действия плацебо

Поскольку реакция на плацебо является просто реакцией пациента, которая не может быть объяснена действием таблетки, существуют многочисленные возможные компоненты измеряемого эффекта плацебо. Эти компоненты имеют различную значимость в зависимости от типа исследования и видов наблюдений. В то время как существуют некоторые доказательства того, что плацебо может изменять уровень гормонов, эндоканнабиноидов или эндогенных опиоидов, другие известные компоненты измерения эффекта плацебо включают в себя среднюю продолжительность воздействия, регрессию к среднему значению и несовершенные методологии исследования.

Ожидание и условный рефлекс

Эффект плацебо связан с восприятием и ожиданиями пациента; если вещество рассматривается в качестве полезного, оно может иметь лечебный эффект, если же оно рассматривается как вредное, оно может вызывать негативные последствия, которые известны как «эффект ноцебо». В 1985 году Ирвинг Кирш выдвинул гипотезу, что эффекты плацебо производятся самоисполняющимися эффектами ожидания ответа, при которых вера пациента в то, что он будет чувствовать себя иначе, приводит к тому, что человек на самом деле начинает чувствовать себя иначе. Согласно этой теории, вера в то, что пациент получил активное лекарство, может произвести субъективные изменения его состояния здоровья. Плацебо может действовать аналогичным образом с помощью классического условного рефлекса, при котором плацебо и фактический стимул используются одновременно до тех пор, пока плацебо не станет связано с эффектом от реального стимула. И условный рефлекс, и ожидание, играют определенную роль в эффекте плацебо. Условный рефлекс имеет более длительный эффект и может повлиять на более ранние этапы обработки информации. Пациенты, уверенные в том, что лечение произведет эффект, демонстрируют более сильный эффект плацебо, чем пациенты, которые не верят в эффективность лечения, о чем свидетельствуют исследования с использованием акупунктуры. Плацебо под видом стимулятора будет оказывать стимулирующий эффект на сердечный ритм и кровяное давление, а при введении под видом депрессанта окажет противоположный эффект. Если человек считает, что принимает эргогенный препарат, у него может увеличиться выносливость, скорость и способность поднимать большие веса. Все это приводит к вопросу о том, следует ли разрешить применение плацебо в спортивных соревнованиях. Поскольку плацебо зависят от восприятия и ожидания, различные факторы, которые изменяют восприятие, могут увеличить ответ на плацебо. Например, исследования показали, что цвет и размер таблетки плацебо имеют значение. Таблетки «тёплых» цветов сильнее действуют в качестве стимуляторов, в то время как таблетки «холодных» цветов – в качестве депрессантов. Капсулы являются более эффективными, чем таблетки. Размер также может иметь значение. Один из исследователей обнаружил, что большие таблетки увеличивают эффект, а другой утверждал, что эффект зависит от культурного фона пациента. Мотивация может внести свой вклад в эффект плацебо. Активные цели индивида изменяют его соматический опыт путем изменения обнаружения и интерпретации симптомов, конгруэнтных ожиданиям, а также путем изменения стратегии поведения человека. Мотивация может быть связана со значением того, как люди переживают болезнь и лечение. Такое значение является производным от той культуры, в которой человек живет и которое информирует его о характере болезни и том, как она реагирует на лечение. Исследования в области лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи плацебо показывают, что эффект широко варьируется в разных обществах. Эффект плацебо при лечении язвы желудка является низким в Бразилии, выше в Северной Европе (Дания, Нидерланды), и чрезвычайно высок в Германии. Тем не менее, эффект плацебо при лечении гипертонии в Германии ниже, чем в других странах. Хотя эффект плацебо, как правило, ассоциируется с обманом, связанным с позитивными ожиданиями, исследования, проведенные Гарвардской медицинской школой, показали, что плацебо может действовать даже без обмана. В попытке честно использовать плацебо, 80 пациентов, страдающих СРК (синдром раздраженного кишечника) были разделены на две группы, одна из которых не получала лечения, в то время как другой были предоставлены таблетки плацебо. Хотя пациентам сказали, что в таблетках не содержится активного ингредиента, пациенты сообщали об облегчении симптомов. Еще одно аналогичное исследование, в котором пациентам, страдающим от мигрени, были даны таблетки, на которых было написано «плацебо», показало, что пациенты сообщали об улучшении симптомов.

Эффект плацебо и мозг

Функциональная визуализация при аналгезии плацебо показывает, что она связана с активацией и повышением функциональной корреляции между этой активацией в передней части поясной извилины, префронтальной, орбитофронтальной и островковой корах, прилежащем ядре, миндалине, в центральном сером веществе головного мозга и в спинном мозге. Высший мозговой центр регулирует подкорковые процессы. Высокий ответ на плацебо связан с усилением дофаминовой и мю-опиоидной активности в процессе ответов на вознаграждение и мотивированное поведение прилежащего ядра, и, напротив, анти-обезболивающие ответы на ноцебо были связаны с дезактивацией высвобождения дофамина и опиоидов в этой части мозга. (С 1978 г. было известно, что плацебо-обезболивание зависит от высвобождения в мозге эндогенных опиоидов). Такое обезболивание плацебо изменяет обработку информации ниже в головном мозге путем усиления нисходящего ингибирования через периакведуктальное серое вещество в мозге на спинальных ноцицептивных рефлексах, в то время как ожидания по поводу анти-обезболивающих ноцебо действует в противоположном направлении. Мозг также участвует в менее изученных способах при неанальгетических эффектах плацебо: Болезнь Паркинсона: облегчение состояния больного при приеме плацебо связано с выпуском допамина в головном мозге. Депрессия: плацебо, уменьшающие депрессию, влияют на многие из областей, которые активируются антидепрессантами с добавлением префронтальной коры. Кофеин: кофе без кофеина, если пользователи не знают об отсутствии в нем кофеина, приводит к увеличению двустороннего высвобождения допамина в таламусе. Глюкоза: Ожидание внутривенной инъекции глюкозы увеличивает высвобождение дофамина в базальных ганглиях у мужчин (но не у женщин). Метилфенидат: ожидание внутривенного введения этого препарата у неопытных пользователей увеличивает высвобождение дофамина в вентральной поясной извилине и прилежащем ядре, причем этот эффект проявляется больше всего у пациентов, не имеющих предшествующего опыта применения препарата. Функциональная визуализация при плацебо показывает, что ответ на плацебо «опосредован процессами, протекающими сверху вниз, зависимыми от лобных областей коры, которые создают и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий могут лежать допаминергические пути вознаграждения». «Болезни, при которых отсутствует это регулирование «сверху вниз» или кортикальное регулирование, могут быть менее связаны с улучшением при приеме плацебо».

Мозг и тело

Мозг контролирует процессы тела, на которые влияет плацебо. При создании условного рефлекса, нейтральный стимул сахарин вводится в напиток с агентом, который производит безусловный ответ. Например, этот агент может быть циклофосфамидом, который вызывает иммуносупрессию. После этого, вкус сахарина сам по себе будет вызывать иммуносупрессию, как новый условный рефлекс, через нейронное управление сверху вниз. Такой условный рефлекс влияет на широкий спектр не только основных физиологических процессов иммунной системы, но и на такие процессы, как сывороточный уровень железа, уровни окислительного повреждения ДНК, а также секреция инсулина. Недавние обзоры утверждают, что эффект плацебо связан с контролем сверху вниз относительно иммунитета и боли. Пачеко-Лопес и его коллеги подняли вопрос о возможности «неокортекс-симпатической иммунной оси, обеспечивающей нейроанатомические субстраты, что может объяснить связь между плацебо / условными рефлексами и плацебо / ответами ожидания». Недавнее исследование МРТ показало, что плацебо может уменьшить боль, связанную с нейронной активностью в спинном мозге, что свидетельствует о том, что эффекты плацебо могут выходить за пределы головного мозга. Дофаминэргические пути участвуют в реакции на плацебо при боли и депрессии.

Эволюционное регулирование здоровья

Эволюционная медицина определяет многие симптомы, такие как лихорадка, боль и поведение при болезни, как эволюционировавший ответ с целью защиты или усиления восстановления от инфекции и травмы. Лихорадка, например, является эволюционировавшим самолечением, которое позволяет убивать бактерии или вирусы благодаря повышенной температуре тела. Эти эволюционировавшие реакции, тем не менее, также имеют цену, которая, в зависимости от обстоятельств, может перевесить выгоду (из-за этого, например, происходит уменьшение температуры во время недоедания или в конце беременности). Согласно теории управления системой здоровья, предложенной Николасом Хамфри, мозг служит для того, чтобы обеспечить ответы только тогда, когда соотношение затраты-выгоды является биологически выгодным. Для этого, факторы мозга используют различные информационные источники, включая, в том числе, вероятности, полученные от веры в то, что тело выздоровеет без развертывания своих дорогостоящих эволюционных ответов. Одним из таких источников информации является знание о том, что организм получает уход и лечение. Эффект плацебо в таком ракурсе возникает, когда ложная информация о лекарствах вводит в заблуждение систему управления здоровьем о вероятности выздоровления, так что тело выбирает не развертывать эволюционное самолечение.

Клиническая полезность

Клиническая значимость

Asbjørn Hróbjartsson и Peter Gotzsche опубликовали в 2001 году исследование, и последующие исследования в 2004 году, в которых поставили под сомнение природу эффекта плацебо. Исследования проводились в двух мета-анализах. Они обнаружили, что в исследованиях с бинарным исходом, то есть, когда результат классифицировался как улучшение или отсутствие улучшения, в группе плацебо не было выявлено статистически значимого улучшения, по сравнению с группой, не получавшей лечения. Подобным же образом, не наблюдалось никакого значительного эффекта плацебо в исследованиях, в которых объективные данные (такие как кровяное давление) были измерены независимым наблюдателем. Эффект плацебо может быть документально измерен только в исследованиях, в которых результаты (улучшение или не улучшение) сообщались самими испытуемыми. Авторы пришли к выводу, что эффект плацебо не имеет «мощных клинических эффектов» (объективных эффектов) и что улучшения, отмечаемые пациентами (субъективные эффекты) относительно боли были небольшими и не могли четко отличаться от систематической ошибки при отчетности. Другие исследователи (Wampold и др.) повторно проанализировали данные из мета-анализа 2001 года и пришли к выводу, что эффект плацебо относительно объективных показателей симптомов сопоставим с эффектом плацебо относительно субъективных показателей и что эффект плацебо может превышать эффект активного лечения на 20% при заболеваниях, поддающихся воздействию эффекта плацебо. Другая группа исследователей отметила разительно отличающиеся друг от заключения между этими двумя группами авторов, несмотря на почти идентичные мета-аналитические результаты, и предположила, что эффект плацебо действительно является значительным, но мал по величине. Заключение Hróbjartsson и Gotzsche было подвергнуто критике по нескольким причинам. Их мета-анализ покрывал исследования в весьма смешанной группе условий. Сообщалось, что для измерений в периферических органах, эффект плацебо, как представляется, более эффективен в достижении улучшения физических параметров (таких как снижение гипертонии, улучшение ОФВ1 у больных бронхиальной астмой, или уменьшении гиперплазии простаты или анальной трещины), чем в улучшении биохимических показателей (таких как холестерин или кортизол) при различных заболеваниях, таких как венозные язвы нижних конечностей, болезнь Крона, инфекции мочевыводящих путей и хроническая сердечная недостаточность. Плацебо также не работают так сильно в клинических испытаниях, поскольку пациенты не знают, получают они реальное лечение или же фиктивное. Когда проводятся исследования с плацебо, в которых люди думают, что они получают фактическое лечение (а не только его возможность), наблюдается эффект плацебо. Другие авторы утверждают, что эффект плацебо может быть достоверно продемонстрирован при соответствующих условиях. В другом издании Hróbjartsson и Gotzsche, опубликованном в 2010 году в качестве систематического обзора Кокрейновского сотрудничества, подтверждается и модифицируется их предыдущая работа. В мета-анализ были включены более 200 испытаний, расследующие 60 клинических заболеваний. Плацебо вмешательства снова не показали важные клинические эффекты в целом, но могли повлиять на результаты, сообщаемые пациентами, в некоторых ситуациях, особенно при болях и тошноте, хотя было «трудно отличить отмечаемые пациентами эффекты плацебо от ошибки в ответах». Объединенный относительный риск, который они высчитали для плацебо, составил 0,93 (действие лишь на 7%), но значительный. Эффекты были также обнаружены для фобии и астмы, но были неточными в связи с высоким риском ошибки. В других условиях, включающих три или более испытаний, не было выявлено статистически значимого эффекта для курения, слабоумия, депрессии, ожирения, гипертонии, бессонницы и беспокойства, хотя доверительные интервалы были широкими. Несколько клинических (физических плацебо, исходы лечения с участием пациентов, ложная информация для пациентов, что не было никакого плацебо) и методологических (малый размер выборки, явная цель изучения эффекта плацебо) факторов были связаны с более высокими эффектами плацебо. Несмотря на низкие эффекты в целом и риск ошибки, авторы признали, что в определенных ситуациях может наблюдаться сильное влияние эффекта плацебо. В 2013 году Jeremy Howick и его коллеги использовали данные Hróbjartsson и Gotzsche, чтобы сравнить величину плацебо-эффекта с величиной эффекта лечения. Они обнаружили статистически значимое различие между величиной эффекта плацебо и эффекта лечения в испытаниях с бинарными результатами, но не в исследованиях с субъективными результатами.

Отрицательные эффекты

Подобно эффекту плацебо, инертные вещества имеют потенциал вызывать негативные эффекты через «эффект ноцебо» (лат. Nocebo: «я буду вредить»). В этом случае, прием инертного вещества будет иметь негативные последствия. Другим отрицательным последствием является то, что плацебо могут вызывать побочные эффекты, связанные с реальным лечением. Одним из примеров этого является введение людям, которым уже вводили опиат, введение его в виде плацебо и наблюдение у них угнетения дыхания. Симптомы отмены могут также наблюдаться после лечения плацебо. Это было обнаружено, например, после прекращения заместительной гормональной терапии менопаузы Инициативы в области здравоохранения женщин. Женщины применяли плацебо в среднем в течение 5,7 лет. Умеренные или тяжелые симптомы отмены сообщили 4,8% пациентов в группе плацебо по сравнению с 21,3% лиц, находящихся на заместительной гормональной терапии. Кроме того, использование плацебо в качестве формы лечения часто затруднительно на практике с этической точки зрения.

Отношения врач-пациент

Исследование датских врачей общей практики показало, что 48% врачей выписывали плацебо, по крайней мере, 10 раз за прошедший год. Наиболее часто назначаемыми плацебо были пустышки под видом антибиотиков, применяемых при вирусных инфекциях, а также витамины от усталости. Специалисты и больничные врачи сообщали о гораздо более низких показателях использования плацебо. Исследование 2004 года в British Medical Journal of physicians в Израиле показало, что 60% врачей использовали плацебо в своей медицинской практике, чаще всего, чтобы «парировать» просьбы о неоправданном назначении лекарств или для успокоения пациента. В сопровождающей передовой статье утверждается, «Мы не может позволить себе обойтись без какого-либо лечения, которое работает, даже если мы не уверены, как именно это происходит». Другие исследователи утверждают, что открытое предоставление плацебо для лечения СДВГ у детей может быть эффективным в поддержании детей с СДВГ на более низких дозах стимуляторов в краткосрочной перспективе. Критики такой практики отвечают, что неэтично предписывать лечение, которое не является действенным, и что говорить пациенту (в отличие от объекта исследования), что плацебо является реальным лечением, это обман и наносит вред отношениям между врачом и пациентом в долгосрочной перспективе. Критики также утверждают, что использование плацебо может задержать правильную диагностику и лечение серьезных заболеваний. Врачи и фармацевты могут столкнуться с обвинениями в мошенничестве или злоупотреблением служебным положением при использовании плацебо. Около 25% врачей в исследованиях в Дании и Израиле использовали плацебо в качестве диагностического инструмента, чтобы определить, являются ли симптомы пациента реальными, или же пациент их симулирует. И критики, и защитники медицинского применения плацебо согласились, что это неэтично. Редакция British Medical Journal заявила: «То, что пациент испытывает облегчение боли от плацебо, не означает, что боль не имеет реального или органического происхождения… Использование плацебо для «диагноза» того, действительно ли боль реальна, ошибочно». Применение плацебо может оказаться полезным методом лечения в некоторых конкретных случаях, когда не могут быть использованы рекомендованные препараты. Например, ожоговым пациентам, которые испытывают проблемы с дыханием, часто не могут быть предписаны опиоиды (морфин) или производные опиоидов (петидин), так как это может вызвать дальнейшее угнетение дыхания. В таких случаях, инъекции плацебо (нормальный солевой раствор и т.д.) являются полезными в предоставлении реальной помощи при болях у ожоговых больных, если больным, не находящимся в бреду, говорят, что им дают мощную дозу болеутоляющего. Что касается конкретно гомеопатии, комитет по науке и технологии Палаты общин Соединенного Королевства заявил: По мнению Комитета, гомеопатия является плацебо лечением, и правительство должно иметь политику назначения плацебо. Правительство не хочет решать вопрос о целесообразности и этике выписывания плацебо пациентам, что обычно связано в какой-то степени с обманом пациента. Выписывание плацебо не согласуется с информированным выбором пациента, который правительство считает очень важным, поскольку это означает, что пациенты не имеют всей информации, необходимой для того, чтобы сделать выбор. Помимо этических проблем и целостности отношений между врачом и пациентом, выписывание чистых плацебо – это плохая практика. Их эффект является ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой любого лечения в Национальной системе здравоохранения. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах более 10000 врачей, показало, что, в то время как 24% врачей назначают лечение, которое является плацебо просто потому, что пациент хочет лечения, 58% не делает этого, а для остальных 18%, это зависит от обстоятельств.

Изменения во времени

Обзор, опубликованный в JAMA Psychiatry, обнаружил, что в испытаниях антипсихотических препаратов, изменение в ответе на прием плацебо значительно возросло в период с 1960 по 2013 годы. Авторы Обзора выявили несколько факторов, которые могут влиять на это изменение, в том числе инфляция базовых показателей и участие меньшего количества тяжелых больных. Другой анализ, опубликованный в Pain в 2015 году, показал, что ответы на плацебо значительно увеличились в клинических испытаниях нейропатической боли, проведенных в Соединенных Штатах с 1990 по 2013 годы. Исследователи предположили, что это может быть связано с тем, что такие испытания «увеличились в размере и продолжительности исследования» в течение этого периода времени.

Пациенты

Кто подвержен эффекту плацебо

Плацебо не работают для всех. Генри К. Бичер, в работе, опубликованной в 1955 году, предположил, что эффекты плацебо наблюдаются примерно у 35% людей. Тем не менее, эта статья была подвергнута критике за неспособность отличить эффект плацебо от других факторов, и, тем самым, поощрялось раздутое понимание эффекта плацебо.

Индивидуальные различия

В 1950-х годах было проведено значительное исследование, чтобы определить, отвечает ли на лечение плацебо конкретный тип личности. Полученные данные не могут быть воспроизведены, и теперь считается, что это не имеет никакого эффекта. Стремление к облегчению от боли, «мотивация цели», и насколько сильное ожидается облегчение боли, увеличивает обезболивание от плацебо. Еще одним фактором повышения эффективности плацебо является степень, с которой человек обращает внимание на симптомы, «соматический фокус». Индивидуальные различия в ответ на анальгетики плацебо была связана с региональными нейрохимическими различиями во внутреннем аффективном состоянии лиц, испытывающих боль. Пациенты с болезнью Альцгеймера теряют способность восприятия плацебо, и это связано с потерей способности иметь ожидания, зависимой от префронтальной коры головного мозга. Дети демонстрируют больший отклик на плацебо, чем взрослые.

Гены

При социальном тревожном расстройстве (СТР), наследственный вариант гена для триптофангидроксилазы 2 (фермента, который синтезирует нейромедиатор серотонина) связан с пониженной активностью миндалины и большей чувствительностью к эффекту плацебо. Авторы отмечают, что «необходима дополнительная работа для выяснения обобщаемости выводов». В исследовании 2012 года, вариации на генах COMT (катехол-O-метилтрансферазы), связанных с высвобождением дофамина, оказали решающую роль в эффекте плацебо у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, участвующих в исследовании, по сообщению исследовательской группы в Медицинской школе Гарварда. Пациенты с вариацией met/met, имеющих две копии аллеля метионина, показали большую вероятность реакции на лечение плацебо, в то время как вариант val/val, из-за двух копий аллеля валина, демонстрировали наименьшую вероятность. Реакция пациентов с одной копией метионина и валина была средней. Выпуск допамина у больных с вариацией met/met, как полагают, связан с вознаграждением и «предвзятостью подтверждения», которые усиливают ощущение того, что лечение работает. Роль вариаций гена COMT, как ожидается, будет более заметна в исследованиях, в которых пациенты сообщают о более субъективных условиях, таких как боль и усталость, а не об объективных физиологических измерениях.

Симптомы и условия

Эффект плацебо сильнее проявляется в одних условиях, чем в других. Дилан Эванс предположил, что плацебо наиболее эффективны при таких состояниях, как боль, отек, язвы желудка, депрессия и тревога, которые были связаны с активацией ответа острой фазы.

Боль

Эффект плацебо, как полагают, уменьшает боль – явление, известное как плацебо аналгезия – двумя различными способами. Один из способов заключается в том, что плацебо инициирует выделение эндорфинов, которые являются естественными болеутоляющими, производимыми мозгом. Другой путь состоит в том, что плацебо изменяет восприятие боли пациентом. «Человек может переинтерпретировать острую боль как неудобное покалывание». Один из способов, в которых величина плацебо аналгезии может быть измерена, является проведение «открытых / скрытых» исследований, в которых некоторые пациенты получают обезболивающее и сообщают, что они будут получать его (открытое исследование), в то время как другим вводят тот же препарат без их оповещения (скрытое исследование). Такие исследования показали, что анальгетики значительно более эффективны, когда пациент знает, что он их получает. При введении перорально, плацебо иметь клинически значимые эффекты в отношении снижения боли в спине.

Депрессия

В 2008 году, спорный мета-анализ, проведенный психологом Ирвингом Киршем при анализе данных FDA, показал, что 82% ответа на антидепрессанты приходилось на плацебо. Тем не менее, существуют серьезные сомнения по поводу используемых методов и интерпретации полученных результатов, в частности, использования в качестве точки отсечки величины эффекта 0,5. Полный переанализ и перерасчет на основе одних и тех же данных FDA обнаружили, что исследование Кирша имело важные недостатки в расчетах. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на то, что большой процент ответа на плацебо был связан с ожиданиями, это не было верно для активного лекарственного средства. Помимо подтверждения эффективности лекарственных средств, они обнаружили, что действие препарата не было связано с тяжестью депрессии. Другой мета-анализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, чувствовали себя хорошо (в течение 12 недель после первоначальной 6-8 недельной успешной терапии), по сравнению с 93% пациентов, принимавших антидепрессанты. В фазе продолжения, однако, у пациентов, получавших плацебо, рецидив происходил значительно чаще, чем у пациентов на антидепрессантах. Проведенный в 2009 году мета-анализ показал, что в 2005 году, 68% эффектов антидепрессантов было связано с эффектом плацебо, что более чем в два раза превосходит частоту ответа плацебо в 1980 году. В то время как некоторые утверждают, что общее согласие на неустановленное лечение, дающееся пациентом заранее, является этичным, другие говорят о том, что пациенты должны всегда получить конкретную информацию о названии препарата, который они получают, его побочных эффектах и других вариантах лечения. Хотя некоторые пациенты не хотят получать информацию, специалисты в области здравоохранения этически обязаны предоставить надлежащую информацию о данном лечении. По поводу использования плацебо ведутся такие дебаты, потому что, в то время как плацебо используются на благо общества, чтобы проверить эффективность препаратов, некоторые утверждают, что это неэтично лишать отдельных пациентов эффективных лекарств.

Синдром хронической усталости

Ранее предполагалось, что уровень реакции на плацебо у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ) необычайно высок, «по крайней мере, от 30% до 50%», из-за субъективного представления симптомов и колеблющейся природы состояния. По данным мета-анализа и вопреки общепринятой точке зрения, общий показатель ответа в группе плацебо составил 19,6%, что даже ниже, чем при некоторых других медицинских состояниях. Авторы предлагают возможные объяснения этого результата: СХУ широко понимается как трудно поддающееся лечению состояние, что приведет к снижению ожиданий улучшения. В контексте доказательств, показывающих, что плацебо не имеет мощных клинических эффектов по сравнению с отсутствием лечения, низкий уровень спонтанной ремиссии при СХУ может способствовать снижению темпов улучшения в группе плацебо. Тип вмешательства также способствовал гетерогенности ответа. Низкие ожидания пациента и врачей в отношении психологического лечения может объяснить особенно низкие реакции на плацебо при психиатрическом лечении.

Список медицинских условий

Эффект лечения плацебо (инертные таблетки, если не указано иное) был изучен для лечения следующих заболеваний. Многие из этих цитат относятся к исследованиям, показывающим, что активные методы лечения являются эффективными, но эффекты плацебо также существуют.

Тревожные расстройства

Аутизм: языковые и поведенческие проблемы

Доброкачественное увеличение предстательной железы

Компульсивное переедание

Биполярная мания

Синдром жжения во рту

• Болезнь Крона

  Депрессия

  Диспепсия и моторика желудка

  Эпилепсия

  Эректильная дисфункция

  Пищевая аллергия

  Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

  Головная боль

  Сердечная недостаточность, застойная

  Умственная отсталость

  Синдром раздраженного кишечника

  Симптомы нижних мочевых путей

  Профилактика мигрени

  Рассеянный склероз

  Тошнота: желудочная активность

  Тошнота: химиотерапия

  Тошнота и рвота: послеоперационная (фиктивное иглоукалывание)

  Остеоартроз

  Гиперактивность мочевого пузыря

  Панические расстройства

  Болезнь Паркинсона

  Псориатический артрит

  Рефлюкс-эзофагит

  Синдром беспокойных ног

  Ревматические заболевания

  Сексуальная дисфункция: женщины

  Социальная фобия

  Язвенный колит

История

Слово «плацебо», что на латыни означает «буду угоден», восходит к латинским переводам Библии, сделанным святым Иеронимом. В 1811 году в Lexicon-Medicum Хупера плацебо определяется как «[любое лекарство], более адаптированное в угоду, а не на благо, пациента». Ранние реализации контрольных групп плацебо датируются 16-м веком в Европе, когда католики предпринимали усилия по дискредитации экзорцизма. Лицам, которые утверждали, что они одержимы демоническими силами, давались ложные святыни. Если человек реагировал насильственными судорогами, делался вывод о том, что одержимость была чисто игрой воображения. Джон Хейгарт был первым человеком, исследовавшим эффективность плацебо-эффекта в 18-м веке. Он испытал популярное медицинское средство своего времени, который называлось «палочки Перкинса», и пришел к выводу, что средство было неэффективным, продемонстрировав, что результаты лечения поддельными палочками Перкинса были такими же, как от оригинальных палочек. Эмиль Куэ, французский фармацевт, работая в качестве аптекаря в Труа между 1882 и 1910 годами, также выступил за эффективность «эффекта плацебо». Он стал известен благодаря тому, что уверял своих клиентов, восхваляя эффективность каждого лекарства и оставляя небольшое положительное уведомление о каждом проданном лекарстве. Его книга «Самообладание через сознательное самовнушение» была опубликована в Англии (1920 г.) и в США (1922 г.). Плацебо оставалась широко распространенной медицинской практикой до 20-го века, и иногда использование плацебо одобрялось в качестве необходимого обмана. В 1903 году Ричард Кабот сказал, что его научили использовать плацебо, но, в конце концов, он пришел к выводу, сказав, что «я еще не встретил ни одного случая, когда ложь не сделала бы больше вреда, чем пользы». В наше время, T. C. Graves впервые определил «эффект плацебо» в опубликованной статье в журнале The Lancet в 1920 году. Он говорил о «плацебо-эффекте препаратов», который проявляется в тех случаях, когда «похоже на то, что имеет место реальный психотерапевтический эффект». В 1961 году Генри К. Бичер пришел к выводу, что хирурги, которых он отнес к категории энтузиастов, облегчали боль в груди у своих пациентов и проблемы с сердцем более эффективно, чем хирурги-скептики. Начиная с 1960-х годов, эффект плацебо стал широко признан и плацебо-контролируемые исследования стали нормой при утверждении новых лекарственных средств.

Плацебо-контролируемые исследования

Эффект плацебо затрудняет оценку новых методов лечения. Клинические испытания проверяют этот эффект, включая в группу пациентов, получающих фиктивное лечение. Пациенты в таких исследованиях не знаю, получают ли они лечение или плацебо. Если человек получает плацебо под одним названием, и если наблюдается положительный эффект, человек будет реагировать таким же образом позже на это плацебо под этим же названием, но не под другим. Клинические испытания часто проводят двойным слепым методом, когда исследователи также не знают, какие испытуемые получают активное лечение, а какие – плацебо. Эффект плацебо в таких клинических испытаниях слабее, чем при обычной терапии, так как пациенты не знают, является ли получаемое ими лекарство активным. Заведомо давать человеку плацебо, если существует эффективное доступное лечение, является этически сложным вопросом. В то время как плацебо-контролируемые исследования могут дать информацию об эффективности лечения, они не дают некоторым исследуемым пациентам наилучший (возможно) из доступных методов лечения. Как правило, от пациентов необходимо получить информированное согласие, включая информирование пациентов о том, что некоторые испытуемые будут получать лечение плацебо. Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации. Особую озабоченность вызывает разница между исследованиями, сравнивающими инертные плацебо с экспериментальным лечением, по сравнению со сравнением наилучшего метода лечения из имеющихся с экспериментальным лечением, а также различия между испытаниями в развитых странах спонсоров и в целевых развивающихся странах.

Ноцебо

Ноцебо – это противоположный плацебо эффект, когда пациент верит в то, что лечение может вызвать ухудшение симптомов. Этот эффект, который теперь называется по аналогии ноцебо (лат nocebo – «я поврежу») может быть измерен таким же образом, как эффект плацебо, например, когда члены контрольной группой, получающие инертное вещество, сообщают об ухудшении симптомов. Получатели инертного вещества могут свести на нет эффект плацебо, просто имея негативное отношение к эффективности вещества, что часто приводит к эффекту ноцебо, который не вызывается веществом, а связан с другими факторами, такими как отношение пациента к их способности выздороветь, или даже с чисто случайным ухудшением симптомов.

Ингредиенты плацебо

Плацебо, используемые в клинических испытаниях, иногда имеют непреднамеренные эффекты. Отчет в Анналах внутренней медицины, рассматривающий 150 клинических испытаний, установил, что некоторые плацебо, используемые в испытаниях, повлияли на результаты. Например, в одном исследовании веществ, понижающих уровень холестерина, использовалось оливковое масло и кукурузное масло в таблетках плацебо. Тем не менее, согласно отчету, это «может привести к тому, что активный препарат будет выглядеть не столь выгодно по сравнению с плацебо: мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты из этих «плацебо», и их антиоксидантные и противовоспалительные эффекты могут вызвать снижение уровня липидов и риска сердечно-сосудистых заболеваний». Другой пример, о котором сообщили исследователи, - клиническое испытание нового метода лечения онкологических больных, страдающих от анорексии. Плацебо, которое было использовано, включало в свой состав лактозу. Однако, так как больные раком, как правило, сталкиваются с более высоким риском непереносимости лактозы, таблетки плацебо могли на самом деле вызывать непреднамеренные побочные эффекты, на фоне которых экспериментальный препарат выглядел лучше.

Результат от приема плацебо-анальгетиков бывает весьма впечатляющим. В медицинской практике описаны ситуации, когда хирургические операции проводились без анестезии. Приема плацебо было достаточно, чтобы мозг пациента обеспечил обезболивающий эффект.

Небольшой результат плацебо дает при заболеваниях:

• желудочного тракта;
• мочевого пузыря;
• ревматоидных артритов;
• сахарного диабета.

Самая слабая эффективность таких заменителей лекарства проявляется в заболеваниях инфекционного характера. Для бактериальной и вирусной инфекции плацебо практически бесполезно.

Использование плацебо в клинических исследованиях

Первое клиническое испытание плацебо произошло в 1938 году. Ученые университета Миннесоты использовали таблетки с лактозой и физраствор для контрольной группы испытуемых. Основная группа в это время получала вакцину от простуды. В последующие два года, студенты, принимающие плацебо, стали болеть намного реже.

Таблетки-пустышки постепенно превратились из самостоятельного лекарства в ключевую составляющую при испытаниях лекарственных препаратов. После окончания лабораторных разработок и тестов на животных, фармакологические препараты проходят плацебо-контролируемое двойное исследование. Пациенты и врачи в этих ситуациях не знают, кто будет принимать препарат, а кому дадут «пустышку». Эффективность приема тестируемого лекарства должна намного превышать эффект от плацебо.

Эффективность плацебо-препаратов в психиатрии и наркологии

Пациенты психиатрических клиник, это люди с выраженной инфантильностью. Уровень их развития не соответствует возрастным требованиям. Такие пациенты, как правило, очень внушаемые. Это позволяет успешно применять плацебо для лечения кошмарных снов, бессонницы. Позволяет выводить больных из депрессии.

Наркологические клиники также используют элемент внушения, применяя сложную процедуру подготовки больного к лечению с использованием плацебо. Это может быть составление договора, в котором будет описана опасность приема алкогольных препаратов после «подшивки”, необходимость раскодирования.

Все это дополняется врачебными манипуляциями — внутривенным введением никотиновой кислоты или сульфата магния. Это препараты с эффектом сильного жара и приступа удушья. Во время процедуры нарколог усиливает симптомы, предложив пациенту спиртное. Больной переживает страх смерти, который будет проявляться при виде алкоголя.

Эффект плацебо является многообещающим явлением. Изучение этого феномена, позволит разобраться с резервными силами организма. Возможность активации иммунной системы, это разработка нового вида лекарств, позволяющих использовать скрытый потенциал нашего организма.

Кроме того, термином эффект плацебо называют само явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального. Кроме приёма препарата, таким воздействием может быть, например, выполнение некоторых процедур или упражнений, прямой эффект которых не наблюдается. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения» - например, от внешнего вида плацебо, его цены и общей сложности получения «лекарства» (это усиливает доверие к его действенности из-за нежелания считать усилия и деньги потраченными зря), степени доверия врачу, авторитета клиники.

Энциклопедичный YouTube

• 1 / 5

  Название «эффект плацебо» появилось в Средневековье из песен плакальщиков на похоронах, которым платили за отпевание мертвых, в тексте которых были слова «Placebo Domino». Мишель де Монтень писал в 1572 году, что «существуют люди, на которых лишь внимание со стороны медицины уже действенно».

  В медицинском контексте впервые было упомянуто в XVIII веке. В 1785 году было определено как «банальный метод или лекарство», а в 1811 году было дано определение «любое лекарство, подобранное для удовлетворения больного, нежели для его пользы». Иногда наблюдалось ухудшение состояния пациента, но «лечение» нельзя было назвать безрезультатным. Плацебо было распространено в медицине до XX века, врачи его применяли как «необходимую ложь» для облегчения состояния больного.

  Механизм эффекта

  Эффект плацебо основан на лечебном внушении . Это внушение не требует каких-либо специальных навыков, так как критичность сознания («не верю») преодолевается путём привязки внушаемой информации к фактическому объекту, как правило - таблетке или инъекции без какого-либо реального воздействия на организм. Пациенту сообщают, что данный препарат обладает определённым действием на организм, и, несмотря на неэффективность препарата, ожидаемое действие проявляется в той или иной мере. Физиологически это связано с тем, что, в результате внушения, мозг пациента начинает выработку соответствующих этому действию веществ, в частности - эндорфинов , которые, по сути, частично заменяют действие препарата.

  Степень проявления эффекта плацебо зависит не только от уровня внушаемости человека, но и от его физиологической возможности образования необходимых химических соединений.

  Плацебо в фармакотерапии

  Плацебо может немного облегчить страдания пациента, уменьшить боль или тошноту, но в целом применение плацебо не может изменить течение болезни, поэтому терапевтическая ценность эффекта плацебо в медицине, по современным научным представлениям, крайне мала . В настоящее время нет данных, которые доказывали бы целесообразность применения плацебо в качестве лекарственного средства при каких бы то ни было заболеваниях. Сделанные в некоторых относительно ранних работах выводы о клинической эффективности плацебо во многом объяснимы статистической регрессией к среднему: статистическая регрессия к среднему предсказывает, что у пациентов, отобранных по крайним значениям измеряемых показателей, в среднем будет наблюдаться улучшение показателей, то есть их состояние будет регрессировать к среднему значению вне зависимости от наличия лечения .

  Ещё одним недостатком плацебо является ненадёжность и непредсказуемость эффектов. Кроме того, распространённое утверждение о том, что плацебо не вызывает побочных действий, ошибочно: негативные ожидания пациента могут и в действительности ухудшать самочувствие, несмотря на отсутствие реальных негативных воздействий; могут возникать побочные эффекты, соответствующие таковым у лекарственного средства, с которым пациент ошибочно отождествляет плацебо .

  К тому же, если медицинский работник выдает чистое плацебо за эффективное лечебное средство, особенно если при данном заболевании существует лечение с доказанной эффективностью, он грубо нарушает принципы медицинской этики . Применение плацебо связано с обманом пациента, так как его заставляют думать, будто он получает активное лечение. В развитых странах этого не допускает законодательство, требующее лечить пациентов с соблюдением принципа добровольного информированного согласия .

  Плацебо в доказательной медицине

  В то же время многие современные лекарственные препараты действуют интегрально, поэтому их лечебный эффект содержит и «плацебо-составляющую». Поэтому яркие и крупные таблетки в целом действуют сильнее мелких и невзрачных, а препараты известных фирм (и того же состава, и той же биоэквивалентности) дают больший эффект, чем препараты «аутсайдеров рынка», и т. п.

  Плацебо в клинических испытаниях

  Используется как контрольный препарат в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, в процедуре количественной оценки эффективности лекарств. Одной группе испытуемых дают тестируемый препарат, проверенный на животных (см. доклинические испытания), а другой - плацебо. Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим. При необходимости плацебо может содержать активное вещество в незначительном количестве (для сравнительного анализа с эффектом от соответствующего лекарственного препарата).

  Плацебо используется также для изучения роли внушения в действии лекарственных препаратов.

  Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в плацебо-контролируемых клинических испытаниях в среднем составляет 5-10 %, при этом его выраженность зависит от вида заболевания. В большинстве испытаний проявляется и отрицательный плацебо-эффект (эффект ноцебо): 1-5 % пациентов ощущают те или иные формы дискомфорта от приема «пустышки» (больной считает, что у него аллергия , желудочные или сердечные проявления). [ ] У некоторых людей неприятные ожидания от нового лекарства могут принять форму выраженной фармакофобии или фармакофилии.

  Авторы систематического обзора исследований действия плацебо при различных заболеваниях (Hróbjartsson и Gøtzsche, 2001 год) показали, что клинический эффект плацебо наблюдается только в отношении боли и фобий , причём обезболивающий эффект плацебо соответствует лишь одной трети эффекта обычных нестероидных противовоспалительных препаратов . Другие исследователи, изучив тот же массив данных, сделали вывод, что хотя эффекты плацебо существуют и не должны игнорироваться, выраженность их невелика. В 2010 году Hróbjartsson и Gøtzsche опубликовали другой систематический обзор (более 200 исследований) и пришли к выводам, сходным с теми, что они сформулировали в 2001 году .

  Плацебо в психиатрии

  Эффект плацебо широко используется в психиатрии . Первая причина этого в том, что мозг человека посредством самовнушения легче корректирует свою собственную работу, чем работу других органов. Поэтому при психических расстройствах плацебо особенно эффективно. Вторая причина в том, что от многих психических расстройств, таких как бессонница, депрессия , кошмарные сны, эффективных лекарственных средств ещё не найдено, или же эти средства действенны лишь для небольшой части пациентов.

  Плацебо в наркологии

  Плацебо широко используется в Российской наркологии для лечения лиц, зависимых от алкоголя и наркотиков .

  Российский врач-нарколог осуществляет лечение алкогольной зависимости такими методами, как «Капсула», «Торпедо», «Кодирование», «Подшивка», «MST», «SIT», «NIT» или несуществующими (и не внесенными в Государственный реестр лекарственных средств) лекарственными препаратами, такими как: «Витамерц депо», «Актоплекс», «Дисульфизон», «Алгоминал»: при этом врач эксплуатирует так называемый «плацебо-эффект», то есть веру пациента и его желание выздороветь. Механизм действия состоит в том, что врач убедительно говорит своему пациенту: «Выпьешь - умрешь». Данные методы используют «неведение людей» и их «веру», для поддержания страха, который заставляет людей воздерживаться от употребления алкоголя .

  Чтобы вызвать страх, врачи используют самые разные методы. Перед процедурой «подшивки», или кодирования, пациент подписывает юридический документ. Врач предлагает пациенту контракт, который определяет время «подшивки» и в котором записано, что всю ответственность за последствия срыва несет пациент. В документе предусмотрена также возможность «расшивки» (обычно это однократный прием вещества, останавливающего действие имплантата), которая производится тем же специалистом. Веру в «подшивку» укрепляют передающиеся из уст в уста драматические истории о «подшитых» друзьях, знакомых или знакомых знакомых, умерших после принятия алкоголя .

  Технологии применения плацебо в наркологии включают в себя различные действия: от внутривенных введений раствора никотиновой кислоты (витамина РР), магния сульфата, вызывающих чувство жара и удушья, до имитации хирургических операций с мнимой «подшивкой». Во время проведения данных процедур врач использует так называемую «провокацию», то есть дает пациенту выпить спиртное с целью возникновения реакции и усиления страха смерти .

  Использование плацебо в наркологии практикуется только в РФ и некоторых странах СНГ и грубо противоречит мировой практике лечения наркологических больных [источник не содержит подтверждения].

  • В США с недавнего времени выпускаются таблетки Obecalp , содержащие (помимо основы капсулы) только сахар и предназначенные для «лечения детей от лени ». Эффект от применения этого «лекарства» ясен, если прочитать английское название препарата наоборот (placebo).

  См. также

  Примечания

  1. "Плацебо" , Большой Энциклопедический словарь (БЭС) ,
  2. Lancet 2005; 366: 726-732.
  3. См. медицинскую публикацию класса А: Eur J Clin Pharmacol. 2000 Apr;56(1):27-33

  Эффект плацебо известен с древнейших времен. К нему прибегали врачи задолго до появления научных подходов в медицине, а некоторые прибегают и по сей день. Плацебо не является лекарством как таковым, в его составе нет веществ, способных оказать фармакологический эффект. Однако отмечено, что состояние пациента после приема плацебо может улучшиться. В чем же секрет такого эффекта? Давайте постараемся ответить на этот вопрос в настоящей статье.

  Что такое плацебо

  Под термином «плацебо» следует понимать некий препарат, не обладающий действующими лечебными свойствами, однако применяемый в лечебных целях. Собственно лечебный эффект в данном случае будет основан на убежденности самого пациента в эффективности препарата. Плацебо с фармакологической точки зрения является нейтральным препаратом и не обладает ни лечебным, ни побочным действием. В качестве основы используют лактозу, мел, крахмал, сахар или какие-либо другие вещества без фармакологического эффекта. Собственно состав таблетки плацебо не имеет никакого значения, главное, чтобы он был безопасен для пациента и не имел значимых фармакологических эффектов. Однако под плацебо подразумевают не только таблетку, данный термин имеет более широкое значение и применение. Итак, разберем все более подробно.

  

  Собственно эффект воздействия на организм человека, основанный на самовнушении, был известен с давних времен. Было отмечено, что для некоторых пациентов было особенно важно обрести убежденность в собственном выздоровлении. Однако в те далекие времена медицина была еще далека от научных методов и основывалась больше на личном опыте и мировоззрении врача. Лишь в XIX веке ученые постарались дать определение эффекту плацебо и описать его свойства. С развитием фармакологии как науки, эффект плацебо был заменен действенными препаратами, доказавшими свою эффективность. Метод плацебо уже потерял свою изначальную значимость, однако в ряде случаев его используют. В первую очередь эффект плацебо применяют при тестировании новых лекарственных препаратов. Также эффект плацебо применяют в некоторых областях медицины (психиатрия, наркология). Многие аспекты народной медицины основаны на эффекте плацебо.

  Виды плацебо

  Плацебо может быть представлено в виде любой формы лекарственных средств, будь то таблетки, растворы, порошки, микстуры и т. д. Только под видом таблетки пациент получает крахмал или сахар, а под видом раствора – дистиллированную воду. Плацебо может имитировать любой известный лекарственный препарат или представлять собой самостоятельную «лекарственную форму». Также эффект плацебо может быть использован в виде непосредственного словесного внушения. Вне зависимости от вида плацебо, пациент должен быть убежден в лечебной силе препарата. Каким бы ни был вид плацебо, словесное внушение лучше подкреплять неким действием, например, выдачей чудодейственной таблетки.

  Кроме лечебного эффекта внушение может нести и отрицательный характер. Если на безвредный препарат посредством внушения развивается отрицательная реакция, то такая ситуация носит название «ноцебо». Эффект ноцебо идентичен эффекту плацебо, разница лишь в ожидаемом окончательном результате после процедуры. Ноцебо используют в наркологии, внушая, что на прием алкоголя разовьются самые страшные осложнения.

  

  Степень и способность к внушению у разных лиц различная. Эффект плацебо проявляется далеко не у всех обследуемых пациентов. Однако существуют некоторые способы, увеличивающие лечебную силу плацебо:

  • Перед приемом плацебо пациент должен быть подробно проинформирован о непревзойденном целебном эффекте данного лекарства
  • Таблетка плацебо должна быть яркой, большой, в красивой упаковке
  • Надписи на упаковке должны быть яркими и большими, желательно на иностранном языке
  • Цена плацебо также влияет на оказываемый эффект, соответственно, чем дороже, тем эффективнее
  • Пациент не должен знать о том, что он получает пустышку, а не реальное лекарственное средство

  Внимательно ознакомившись с факторами, усиливающими эффект плацебо, можно сразу вспомнить множество рекламируемых средств «от всех болезней», которые на проверку оказываются не лекарственными препаратами, а пустышками, или плацебо. Многие методы лечения народных целителей и лекарей являются в своей основе не чем иным, как эффектом плацебо, представленным во всевозможных формах.

  Подводя итоги о силе плацебо нельзя не упомянуть о гомеопатических препаратах. Суть гомеопатии сводится к применению препаратов на растительной основе в дозировке существенно более низкой, чем требуется для фармакологического эффекта. Основываясь на данных современных научных работ, можно утверждать, что эффект гомеопатических препаратов всецело основан на эффекте плацебо.

  Самовнушением конечно можно облегчить субъективное состояние пациента, особенно при психосоматических заболеваниях. Однако в тех случаях, когда речь идет об органической патологии, заболеваниях требующих целенаправленной лекарственной терапии или оперативного лечения применять эффект плацебо недопустимо. При помощи плацебо можно успокоить пациента, но не вылечить реальную болезнь.

  

  Метод плацебо основан на внушении (или самовнушении) пациенту веры в лечебные качества предлагаемого лекарства. Пациенту объясняют конечный результат, убеждая его в несомненной эффективности препарата, и в ряде случаев он отмечает улучшение самочувствия или ослабление симптомов заболевания. Как ни странно это звучит, но подобная схема работает и применяется довольно широко. Сам метод плацебо в настоящее время приобрел всевозможные маски. Никогда и нигде вам не скажут, что данный способ лечения основан на эффекте плацебо. Таким образом, метод плацебо используют всевозможные целители, приверженцы альтернативной медицины, маги и т. п. Отличить действенный метод от метода плацебо порой бывает достаточно сложно, однако можно предложить несколько правил, позволяющих это сделать.

  • Плацебо используют для получения прибыли, лечение в таком случае всегда будет платным и дорогим
  • Внутренний дизайн клиники будет соответствовать вашим ожиданиям. Если это «восточная медицина», то сотрудники будут внешне походить на китайцев, если вы пришли к знахарю, то антураж будет в соответствующем стиле
  • Обещания исцелить самые тяжелые недуги или диагностирование несуществующей патологии. Лечение опять же будет этапным и длительным (неопределенно длительным)
  • Использование таких слов как: новое, альтернативное, традиционное и т.д. Превалирование иностранных слов, ссылка на авторитетные фамилии (ранее почему-то неизвестные)

  Данные обстоятельства должны натолкнуть вас на критическую оценку ситуации, в которой вы оказались. Спросите у такого доктора о научных публикациях, описывающих его метод, проводились ли исследования его препарата, где, когда? Не спешите верить на слово таким людям, особенно если вы легко внушаемый человек.

  

  Внешний вид плацебо очень важен, он не должен вызывать сомнений у пациента. Плацебо подозрительного вида может заставить пациента усомниться в лечебном действии препарата. Плацебо всегда должно быть неотличимо от оригинального препарата, если вы хотите получить максимальный эффект.

  Также существует вероятность, что под видом лекарства иногда можно приобрести подделку или плацебо. Подозрительного вида препараты могут оказаться не только неэффективными, но и нанести вред организму. Всегда будьте внимательны при покупке лекарственных средств. Приведем ряд простых правил, которые помогут вам избежать покупки поддельных лекарств:

  • Совершайте покупки только в крупных и известных аптеках, имеющих лицензию
  • Упаковка препарата не должна быть повреждена
  • Не приобретайте лекарства с рук
  • Всегда проверяйте срок годности лекарственного средства (по истечении срока годности лекарственный препарат может не оказать терапевтического действия, более того, он может быть не безопасен для здоровья)
  • Перед походом в аптеку необходимо проконсультироваться с врачом. Врач поможет выбрать оптимальный препарат в необходимой дозировке
  • Не следует чрезмерно экономить на лекарственных препаратах, особенно не следует заменять прописанный врачом препарат на более дешевый аналог

  Любое лекарство в определенной мере обладает эффектом плацебо. Подозрительный вид некоторых лекарств может вызвать вопросы у пациента. Всегда перед приемом какого-либо лекарства спрашивайте врача об эффекте данного препарата.

  Лекарства плацебо

  Как такового «лекарства плацебо» не существует и не может существовать. Плацебо не является лекарством, в нем не содержится действующих веществ. В данном обстоятельстве и состоит вся суть применения плацебо. Однако в медицинской науке плацебо все-таки используют, но не в качестве лекарства, а как способ проверить другие лекарственные препараты на эффективность. Не стоит полагать, что лекарство плацебо действует на всех, кому оно было дано. Некоторые люди не отмечают эффекта плацебо вовсе, на кого-то плацебо оказывает влияние только в определенных условиях. Была отмечена прямая взаимосвязь между доверием к врачу, желанием исцелиться и эффектом плацебо.

  

  Давайте разберем, из чего состоит таблетка плацебо и в чем ее основное отличие от лекарственного препарата. Таблетка плацебо на 100% состоит из нейтрального вещества, которое не оказывает на организм человека каких-либо фармакологических воздействий. К таким веществам относят лактозу, мел, крахмал и т. п. ничего другого в таблетке плацебо не содержится. Таблетка лекарственного препарата состоит из вещества, которое оказывает на организм фармакологический эффект. Такая таблетка или целиком состоит из лекарственного вещества, или содержит в своей основе нейтральный компонент. Например, таблетка дигоксина содержит всего 250 микрограмм действующего вещества, а основная ее масса представлена крахмалом и лактозой. Такой дозировки дигоксина достаточно для получения необходимого фармакологического эффекта. Таблетка плацебо всецело состоит из крахмала или лактозы и не обладает никаким фармакологическим эффектом.

  Прием плацебо

  Для получения максимального эффекта прием плацебо необходимо соблюдать ряд правил:

  • Пациент не должен знать, что ему предлагают пустышку
  • Врач должен быть максимально убедителен и последователен, объясняя пациенту лечебные качества данного лекарства
  • Таблетка плацебо не должна вызывать подозрений у пациента
  • Прием плацебо необходимо осуществлять в спокойной обстановке

  Недопустимо осуществлять лечение заболеваний путем назначения плацебо. Если в основе патологического процесса лежит органическая патология, то прием плацебо не только не облегчит состояние пациента, но и усугубит тяжесть его состояния. Прием плацебо допустим только в ходе клинических испытаний и только с согласия обследуемого.

  

  Для того, чтобы подтвердить эффективность того или иного лекарственного препарата, необходимо провести клинические испытания. Такого рода клинические испытания требуют использования плацебо. Метод оценки эффективности исследуемого лекарственного препарата основан на сравнении показателей среди 2 групп лиц: тех, кто принимал плацебо и тех, кто принимал оригинальный препарат. Такие плацебо исследования требуют обширных финансовых затрат, однако в конечном итоге можно получить доказательную базу для конкретного лекарственного препарата. Клинические испытания нового лекарственного препарата в общих чертах сводятся к следующему алгоритму:

  • Формируют 2 равнозначные выборки обследуемых лиц
  • Одна выборка лиц получает новый лекарственный препарат, вторая получает плацебо
  • Спустя некоторое время проводят оценку значимых клинических показателей, например, артериального давления, степень выраженности болевого синдрома, температуру тела и т. д. Клинический показатель зависит от типа исследования и характеристик фармакологического препарата
  • Проводят сравнительный анализ между двумя группами обследуемых лиц
  • Если фармакологический эффект нового препарата в основной группе превышает фармакологический эффект плацебо в группе сравнения, то такое исследование подтверждает действенность исследуемого вещества. Если фармакологический эффект в обеих группах оказывается одинаков, то исследуемый препарат признается неэффективным.

  Подобные исследования могут отличаться по объему выборки, условиями проведения, качеством контроля, набором исследуемых эффектов. Однако сравнение двух (и более) групп без учета эффекта плацебо считается недопустимым.

  Лечение плацебо

  Первое, что необходимо запомнить сводится к тому, что плацебо не является лекарственным средством. Лечение соматической патологии при помощи плацебо считается недопустимым. Однако все еще остается ряд заболеваний психиатрического профиля, где метод плацебо остается востребованным. К таким областям относятся психиатрия и наркология. Более подробно о применении плацебо в наркологии и психиатрии мы поговорим позже.

  Также существует ряд заболеваний, объединенных под общим названием «психосоматические заболевания». Суть психосоматической патологии состоит в первичном психологическом факторе, который провоцирует (или усугубляет) соматическую патологию. Существует масса теорий и мнений по поводу психосоматической патологии, особое место уделяется стрессовому воздействию на организм такого пациента. Проблема психосоматики состоит в том, что пациент с психиатрической патологией может страдать соматическим расстройством и наоборот – пациент с явной соматической патологией может иметь психиатрическое отклонение. Четкой границы, вытделяющей психосоматическую патологию в отдельную нозологическую группу нет. В связи с этим такие пациенты, уже прошедшие лечение в полном объеме, с удовлетворительными показателями клинических анализов, могут все еще активно предъявлять жалобы. Плацебо может повлиять на таких пациентов с положительной стороны. Отмечено, что авторитетное и убедительное утверждение врача, о том, что пациент здоров, оказывало позитивный эффект. Известный афоризм гласит: «После разговора с врачом пациенту должно быть легче».

  

  Плацебо в лечении органической патологии не используется. Лечить заболевание, в основе которого лежат нарушения метаболизма, воспалительный процесс, онкология и т. д. при помощи плацебо недопустимо. В такой ситуации заболевание может только усугубиться. Конечно, встречаются ситуации, когда заболевание воспалительного характера разрешается самостоятельно. Однако такой исход возможен за счет собственных иммунных и регенеративных возможностей организма, и плацебо здесь роли не играет. Все еще продолжают встречаться центры альтернативной медицины, где с успехом пользуются эффектом плацебо. Всегда спрашивайте о новых методах лечения, которые вам предлагают, на чем они основаны, прошли ли они клинические испытания. Если же специалист не может адекватно объяснить методику лечения и научные клинические испытания метода не проводились, то, скорее всего, вам пытаются предложить лечение, основанное на методе плацебо.

  Как же быстро наступает эффект плацебо? Было установлено, что эффект плацебо наступает раньше, чем действие многих фармакологических препаратов. Конечно, есть лекарства, действие которых наступает очень быстро (новокаин, нитроглицерин и др.), однако для лучшего понимания скорости наступления эффекта плацебо приведем следующий пример. Пациент с головной болью принял таблетку аспирина, и боль значительно уменьшилась через 5 минут. Здесь мы видим типичный пример эффекта плацебо, так как действие аспирина наступает только через полчаса. Данное обстоятельство касается и других лекарств отсроченного действия. Принимая таблетку, мы нацелены на результат, и порой чувствуем скорое облегчение симптоматики. Однако требуется время на попадание действующего препарата в кровоток, тем самым эффект от лекарства наступает не сразу.

  Плацебо в фармакотерапии

  В фармакотерапии в ряде случаев применяют эффект плацебо. Используется данный метод в тех исключительных ситуациях, когда применение лекарственных препаратов не приносит желаемого результата. Плацебо используют в фармакотерапии при лечении заболеваний, лекарственные препараты против которых еще не разработаны. Фармакотерапию клинических состояний при помощи плацебо применяют в психиатрии и при лечении психосоматических расстройств.

  Также применение плацебо оправдано в случае симуляции пациентом симптомов основного заболевания. Если вдруг к врачу поступает пациент, который предъявляет жалобы, умышленно вводя врача в заблуждение, то назначение плацебо в данной ситуации может быть оправдано. Купирование симптомов в ответ на прием плацебо в таком случае способствует разоблачению симулянта. Подобная практика встречается, к примеру, в призывных отделах военкомата, где призывник пытается получить отсрочку по состоянию здоровья, или в пенитенциарной медицине.

  Эффект плацебо развивается и у здоровых лиц. Очень важно, какие ожидания предшествуют приему плацебо. Если обследуемый человек принимает плацебо с позитивной мотивацией, он уверен в благотворном эффекте и всецело хочет получить результат, то с высокой долей вероятности эффект плацебо будет положительным. Напротив, в случае чрезмерного сосредоточения внимания на побочных эффектах, отсутствии мотивации и цели после приема препарата наступление плацебо эффекта маловероятно. В ряде случаев развивается эффект ноцебо, когда пациенты отмечают жалобы после приема таблетки плацебо.

  

  Плацебо в фармакологии применяют с целью испытания на практике новых лекарственных средств. Задачей фармакологии является разработка новых, более эффективных и максимально безопасных лекарств. Пациент получает лекарственный препарат с целью купирования какого-либо заболевания. Выяснить насколько новый препарат будет эффективен, как повлияет на организм человека, какие побочные эффекты могут возникнуть поможет плацебо. Если мы сравниваем 2 исследуемые группы, где одна группа лиц получает новый препарат, а другая остается без него, то эффект плацебо не учитывается в ходе эксперимента. Если в обеих группах пациенты получают таблетку внешне идентичную, но различную по составу (т.е. одна из групп получает плацебо), то такой эксперимент учитывает влияние плацебо эффекта и является более информативным.

  Плацебо в психиатрии

  Применение плацебо в психиатрии возможно и в ряде случаев вполне обосновано. В психиатрии соблюдают рекомендации по назначению плацебо-терапии:

  • К плацебо прибегают только после верификации основного диагноза
  • Врач осуществляет контроль эффективности такого лечения
  • Плацебо не используют, если для лечения данного заболевания существуют действенные лекарственные препараты
  • Плацебо назначают, когда эффективность такой терапии была описана в научной литературе

  Также плацебо в психиатрии может быть использовано для оптимизации лечения у психиатрических пациентов, которые позитивно относятся к приему лекарственных средств. В таком случае при помощи плацебо дополняется основная психотерапия.

  Существуют научные публикации, в которых описывается применение плацебо при различных заболеваниях, в том числе психиатрических. Расскажем о некоторых из них:

  В 1995 году коллектив ученых под руководством доктора Sierra оценивал эффект плацебо при нарушениях сна. Они отметили положительный эффект использования плацебо в качестве снотворного средства. Совершая каждый день перед сном ритуал принятия таблетки плацебо, некоторые пациенты, страдающие бессонницей легче засыпали. Также были отмечены эпизоды их сонливости в дневное время. Однако не все пациенты отметили снотворный эффект и строгой закономерности между приемом плацебо и бессонницей ученые не обнаружили. Среди причин эффективности плацебо медики отметили авторитет лечащего врача, желание пациента идти на сотрудничество с врачом.

  В исследовании тревожных расстройств эффект плацебо весьма варьировал. В ряде исследований был отмечен высокий эффект плацебо, однако в некоторых публикациях эффект от назначения плацебо вовсе не был выявлен. У некоторых лиц в исследованиях отмечено усугубление тревожной симптоматики после приема плацебо, т. е. был отмечен эффект ноцебо. Пациенты с паническими атаками благоприятно отреагировали на прием плацебо. Данное обстоятельство было объяснено особыми личностными качествами пациентов, страдающих паническими атаками. В исследованиях депрессивных расстройств эффект плацебо был отмечен в 30-40% случаев. Чем легче был случай депрессивного расстройства, тем более выраженный был эффект от назначения плацебо. Пациенты с маниакальными состояниями также благотворно отреагировали на прием плацебо. Чем увереннее пациент шел на контакт с лечащим врачом, тем чаще выявлялся положительный эффект плацебо. Во всех вышеописанных клинических состояниях действие плацебо развивалось сравнительно быстро, в течение 3 дней. Однако в лечении шизофрении эффективность назначения плацебо была крайне низкой, а действие развивалось спустя 10 и более дней после назначения плацебо и развивалось постепенно. Все дело в том, что при шизофрении особо остро нарушается контакт пациента с лечащим врачом и окружающей действительностью в целом. Личность при данном заболевании претерпевает существенные нарушения, пациент не способен здраво воспринимать действительность, грубо снижается критика к собственному состоянию и отсутствует желание выздоравливать. Весь комплекс психиатрической патологии при шизофрении изменяет тип личности таких пациентов, препятствуя эффективному применению среди них плацебо.

  

  Плацебо в наркологии применяют при лечении алкоголизма. По результатам исследований в данной области была отмечена крайняя нестабильность. Пациенты, страдающие алкоголизмом, показывали различные результаты на прием плацебо. Один и тот же пациент в один день приема плацебо мог отметить изменение своего состояния, в другой день не отметить изменений вовсе. Было отмечено, что в лечении алкоголизма основную роль, наряду с фармакотерапией, играет установка на трезвый образ жизни, поддержка близкого окружения, индивидуальная мотивация. Некоторые специалисты отмечают низкий эффект от фармакотерапии в лечении алкоголизма. Попытки войти в контакт с пациентом, выявить причины возникновения алкоголизма и разрешить их приносили более существенный результат. В лечении наркомании был получен сопоставимый с алкоголизмом результат. Таблетки плацебо не вызывали стойкой ремиссии заболевания. Однако поддержка семьи, друзей, доверительное отношение с лечащим врачом приносило результат.

  Плацебо (от лат. placebo, буквально - «буду угоден, понравлюсь») – таблетка, выдаваемое за лекарство, однако имеющая нейтральное влияние на человеческий организм. Другими словами, такую таблетку можно назвать просто – пустышка. Сам же метод применения таких “лечебных” средств полагается на веру самого пациента в силу принимаемых им лекарств. Различные исследования и практические эксперименты показали, что такой метод лечения порой действительно оказывает своё положительное воздействие, которое получило название “эффект плацебо”.

  Сама же таблетка состоит из веществ, которые не влияют на наш организм ни положительно, ни отрицательно –, как правило, это глюкоза и крахмал.

  История возникновения

  Впервые понятие “плацебо“ в том контексте, в котором мы понимаем его сейчас, было упомянуто в XVIII веке – в 1785 году такое понятие толковалось как “банальный метод”, Словосочетание “эффект плацебо”, как ни странно, появилось гораздо раньше – еще в Средневековье.

  

  Отросли применения

  Плацебо очень активно применялось в медицине до XX века, однако и сегодня многие современные лекари в СНГ не отказались от данного метода лечения. Стоит отметить, что сейчас плацебо выступает больше провокатором, нежели обманщиком. В целом же, использование таких пустышек во всем мире не признается и считается антинаучным методом.

  Изначально задуманный механизм работы плацебо прост – самовнушение, использование веры в принимаемое лекарство дабы активировать внутренние ресурсы человека для борьбы с болезнью. Использование плацебо – довольно универсальный способ повлиять на пациента. Такие пустышки используются в разных отраслях и с разной целью, например:

  • Лечение от нарко-, алко- и табако-зависимости. На сегодняшний день плацебо до сих пор очень активно применяются в этой отрасли. Врач дает такую пустышку пациенту, провоцируя его, играя на его желании выздороветь, на его страхах и т.д. (“теперь, когда вы выпили эту таблетку, вы не можете употреблять алкоголь, иначе – умрете” и другие способы манипулирования)

  Применение в психиатрии

  Сложно придумать такое средство, которое смогло бы вылечить мозг лучше, чем это сделает сам мозг. Для таких целей в психиатрии и используется плацебо, которое выступает всего лишь внушающим средством (например, при лечении бессонницы, депрессии и т.д.)

  • Применение в фармакотерапии. Плацебо используется как невероятное средство, что лишит больного всех его насущных проблем – так думает он сам. На деле же, плацебо просто выступает успокоительным средством, что снимает симптомы у людей, которые крайне склонны к самовнушению различных болезней. Такое использование плацебо избавляет таких людей от чрезмерного употребления настоящих лекарств, которые, в свою очередь, могут вызвать настоящие медицинские осложнения.
  • Как бы это ни было удивительно, но на сегодняшний день у очень большого количества лечебных средств имеется одна черта плацебо – многие фармацевты считают, что форма, цвет, и в целом броскость таблетки также влияет на качество влияния лекарства на организм. Именно поэтому многие лекарства делаются разноцветными, необычных форм и просто броскими.

  Изучение плацебо

  В свое время очень многие исследователи и научные деятели интересовались эффектом плацебо. Эксперименты с такими таблетками проводились самыми разными способами. В 1965 году имело место быть одно исследование, в ходе которого людям с одинаковым расстройством выдавали плацебо в качестве лечебного средства. Самым интересным было то, что подопытные знали, что принимают пустышку, однако, курс такого “лечения” все равно произвел положительный эффект. Ученые предположили, что этот факт был обусловлен верой самих подопытных в эксперимент.

  Также, не раз экспериментально было доказано, что плацебо действует как обезболивающее и антисептическое средство – настолько был силен эффект от самовнушения, после приема таких “лекарств”. Например, в Британии после проведения хирургических операций, части пациентов в качестве обезболивающего было выдано плацебо вместо настоящего морфия. Тем не менее все люди сообщили, что после приема данного препарата обезболивающий эффект имел место быть.

  Итоги

  Подводя итог, можно выделить плюсы и минусы использования плацебо.

  Среди плюсов можно назвать только шанс излечения, благодаря вере и внутренним ресурсам человека. Однако, минусов назвать можно больше. В первую очередь это непредсказуемость эффекта – человек может скептически отнестись к новому лекарству, что только вызовет у него негативные побочные эффекты. Более того – плацебо может служить средством обмана пациента медицинским персоналом, ведь возможны случаи использования плацебо при существовании настоящего эффективного курса лечения.